Диабетические комы в педиатрии
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – заболевание, обусловленное относительной или абсолютной
недостаточностью инсулина, в основе его лежит хроническая гипергликемия.
У детей почти в 100% случаев инсулинзависимый сахарный диабет.
Инсулин – вырабатывается (-клетками поджелудочной железы, которые
располагаются во всех отделах п ж, но основное кол-во в области хвоста п ж.
(островки Лангерганса)
В результате усиленного липолиза накапливаются органические умеренно
сильные кислоты ((-оксимаслянная, ацетоуксусная) и ацетон (кетоновые тела)
в результате развивается метаболический ацидоз, его декомпенсированное
проявление – кетоацидотическая кома.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА является осложнентем сахарного
диабета, развивается в результате резко выраженной инсулиновой
недостаточности при неадекватной инсулинотерапии или её повышенной
потребности (интеркуррентные инф заболевания, травма, операции).
ПАТОГЕНЕЗ: прогрессирующая инсулиновая недостаточность приводит к
снижению утилизации глюкозы и энергетическому «голоданию» тканей; вклжючает
процессы глюконеогенеза для снабжения энергией; повышает липолиз, продукты
которого используются в качестве источников энергии. Однако при отсутствии
инсулина окисление жирных кислот происходит не до конечных продуктов, что
приводит к повышению содержания кетоновых тел: ((-оксимаслянная,
ацетоуксусная и ацетон). Кетоацидоз угнетает функцию ЦНС, отрицательно
влияет на ССС: снижается тонус сос стенки, уменьшается ударный и МОК,
вплоть до развития сосудистого коллапса. При недостаточности инсулина
сначала возникает гиперкалиемия, затем гипокалиемия с выраженной
дегидротацией.
Симптомы: (выделяют 3 последовательно развивающиеся стадии диаб
кетоацидоза)
1ст. – (умеренный кетоацидоз) общая слабость, повышенная утомляемость,
вялость, сонливость, шум в ушах, снижение аппетита, тошнота, неопределённая
боль в животе, жажда и учащённое мочеиспускание, запах ацетона в выдыхаемом
воздухе, в моче умеренная глюкозурия, кетоновые тела, в крови гипергликемия
– 19,4 ммоль/л, кетонемия – 5,2 ммоль/л, снижение щелочного резерва до рН –
7,3;
2ст. – (декомпенсированный кетоацидоз) постоянная тошнота, частая рвота,
усиливается слабость, ухудшается зрение, нарастает безучастность ко всему
окружающему, одышка боль в сердце и животе, частое мочеиспускание, жажда,
ребёнок дезориентирован во времени и пространстве, однако на вопросы
отвечает с запаздыванием, односложно, монотонно; кожа сухая, шершавая, на
ощупь холодная, губы сухие, язык малинового цвета, обложенный смпт
прогрессируют;
3ст. – (кома) полное отсутствие сознания, глубокое, шумное и учащённое
дыхание (типа Куссмауля), резкий запах ацетона, гипотония, частый маолого
наполнения пульс, задерждка мочи, напряжённый несколько втянутый живот,
исчезновение сухожильных рефлексов, те-ра тела понижена, гипергликемия до
30 – 35ммоль/л, кетоновых тел до 50ммоль/л, снижение рН до 7,3 – 6,8 в моче
высокий уровень гл, ацетона, на ЭКГ изменение комплекса желудочкового,
иногда повышение остат. азота. В крви до 34 – 35 ммоль/л.
ЛЕЧЕНИЕ:
А. Первый час лечения
1. Срочно гл крови, калия, рН крови, АД.
2. В/в струйно инсулин в дозе 0,1 – 0,2 Ед/кг в 150 – 300 мл изотонического
натрия хл, при необходимости строфантин.
3. Очистиь жел 5% тёплым рублей-ром гидрокарбоната натрия (в конце
прмывания оставить в желудке 100 мл р-ра).
4. Катетеризацию моч пузыря.
5. Очистительн клизму , после капельно ректально ввести 4% гидрокарбонат
натрия до 300мл.
6. Капельно изотонический ра-ра хлорида натрия из расчёта 20 мл/кг, 50-
200мг кокарбоксилазы, 5% аск к-ты 5,0мл, 5000 ЕД гепарина.
7. В капельницу + 0,1-0,2 Ед/кг/час инсулина + 1мл крови больнлго.
Б. Дальнейшая терапия
8. ежечасно содержание гл, рН крови, АД, ЭКГ. При снижении уровня сахара до
10 ммоль/л инсулин вводят подкожно или в/м из расчёта 0,1-0,25 Ед/кг,
каждые 4 часа с последующим переводом на 5-разовое введение.
9. В/в введение жидкости из расчёта 50-150мл/кг/сут. Суточная потребность
до 1 года – 1000мл, 1-5 лет – 1500, 5-10 – 2000, 10-15 лет 2000 – 3000
мл. За 6 ч лечения ввести пол сут объёма, в послед 6 ч – ј сут объёма в
оставш 12 ч ј сут объёма. Введение изотонич р-ра и ра-ра Рингера продолж
до конц гл – 14 ммоль/л, далее изотон ра-р. с 5%гл в соотношение 1 к 1.
10. При низк АД 5% ра-р. альбумина, гемодез, реополиглюкин в дозе 10-20
мл/кг струйно, быстро. Вводят 10%ра-р. кофеина (0,05 – 0,1 мл), чередуя с
1% р-ром мезатона (0,15-0,6 мл) кажд 3 часа.
11. Гидрокардб натрия при рН ниже 7,0 из расчёта 4%р. – 2,5мл/кг капельно
в/в в теч 1 – 3ч.
12. Хлорид калия + в капельницу ч-з 2-4 ч от нач лечения инсулином( или при
прихнаках гипокалиемии на ЭКГ в дозе 30 мл – 10%р. на 1 л вводимой
жидкости), нельзя вводить калий, если есть анурия и уровень калия
повышен.
13. Вит В12 и вит В6 1% - 1,0 в/м.
14. А/б в возрастных дозах.
В. ЛЕЧЕНИЕ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПЕРИОД ВЫВЕДЕНИЯ ИЗ КОМЫ.
1. гипогликемия
2. отёк мозга: огранич жидкости, манитол, глюкокортикоиды, лазикс(1-
2мг/кг), 10мл-10% хл натрия в/в.
3. гипокалиемия: введение0,3мл – 1%р. калия хл. На 1 кг массы медленно в/в.
При неврологических и кардиальных смпт гипокалиемии целесообразно1%р. хл.
Калия 0,3мл/кг в течение30 мин. Допустимы повторные введения калия при
рецедивах смпт.
4. Анурия: после пробы с лазиксом (2мг/кг) вводят манитол. Если реакции нет
– манитол не вводят.
ГИПЕРЛАКЦИДЕМИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА возникает у больных с сахарным
диабетом при наличии сопутст заболеваний, сопр тканевой гипоксией,
стимулиркющей анаэробный гликолиз (сеордечная и Д. недост, анемия, тяжёлые
инф заб, поч и печ недост, лейкозы, отравления салицилатами, метиловым
спиртом, парентер введение фруктозы, приём бигуанидов, шок любогог генеза).
ПАТОГЕНЕЗ: из-за гипоксии, а также при приёме больш доз бигуанидов в
организме больных диабетом идёт угнетение аэробного гликолиза и
стимулирование его анаэробного пути, идёт расходование гликогена с
избыточным образованиемб молочной кислоты, кроме того при дефиц инсулина
идёт накопл пирувата и переход его в лактат. Парал повыш секреция
соматотропного гормона, катехоломинов, кот активизируют процесс анаэробного
гликолиза. Увелич молочной к-ты в крови ведёт к усиленному проникновению её
в печень, где она не успевает усваиваться. Возникает молочнокислый ацидоз.
Наступает блокада адренергич рц периф сос и сердца, что наруш сосудосуж и
хронотропное действие эндогенных катехол-в и ведёт к шоку, олигурии и
анурии.
осн смпт: разв быстро, появл боли в мышц и костях, прогрес-т
слабость, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, сонливость, развивается
кома. Кожа и язык сухие, гл яблоки мягк, ацидотическое дых типа Куссмауля,
запах кефира изо рта. Сер сос нед ведущий синдром и связана с ацидозом,
вызывающим нарушение воз-ти и сократимости миокарда, коллапс, резистентн к
обычным леч мерам.
Лаб данные: уровень мол к-ты в плазме кр выше 7ммоль/л гипергликемия
незначит(15ммоль/л), снижение резервных бикарбонатов крови, снижение рН
крови.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Борьба с гипоксией – О2 со скоростью 10 л/мин, введ метиленового синего
1% - 50,0 в/в капельно.
2. Борьба с шоком: инфузия реополиглюкина 10 мл/кг, гидрокортизона 5 – 10
мг/кг в/в капельно, затем 0,9% р. хл натрия 20 мл /кг.
3. Борьба с ацидозом – в/в капельно вводить 5%р. натрия гидрокарбоната со
скоростью 100ммоль/ч – всего за сут 5мл/кг на 5%р. гл с инсулином в
разведении 1к1.
4. Инсулинотерапия малыми дозами 0,1 Ед/кг кажд 1 – 2 часа под контролем
гликемии.
5. Гемодиализ и перитонеальный диализ.
6. Лечение интеркуррентных заболеваний, устранение причины вызвавшей
лактоацидоз.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА развивается у б-ных сах диаб без
кетоза, медленно и незаметно, чаще у взрослых, вследст. дегидротации при
рвоте, поносах, ожогах, кровопотери, длит применение стероидов, мочегонные
ср, гемодиализе, перегрузке углеводными р.-ми при лечении. У детей м б в
прцессе леч декомпенсир с д с осложнениями.
ПАТОГЕНЕЗ: быстрое нараст гиперглик на фоне сниж экскреторной ф-ции
почек не даёт возможности в достаточной степени уменьшить гиперглик путём
глюкозурии. Вследствие уменьшения выведения натрия с мочой, повышенная
секреция кортизола, альдостерона(рция на дегидр гиповолемию), умень поч
кровотока возникает гипернатриемия. Высокая гипергликемия, гипернатриемия,
осмотический диурез, приводят к резкой гиперосмолярности крови – одному из
ведущих смпт комы, следствие резко выраженная в/клеточная дегидротация.
Наруш водного и электролитного равновесия в мозговых клетках ведёт к потере
сознания.
Осн смпт разв постепенно, после резкого обезвоживания наступает
потеря сознания, гипертонус м-ц, + смтБабинского, тонус гл ябл повышен.
Запаха ацетона нет. Дыхание поверхност, тахипное, тахикардия, снижение АД
до коллапса, тромбоэмболии; полиурия, сменяется олигоанурией.
ЛАД ДАННЫЕ: резко выраж гиперглик от 44 до 133 ммоль/л, повыш осмотич
давл крови до 500 мосмоль/л, остаточного азота до 64,3 ммоль/л, содерржание
натрия в сыворотке кр превыш 141 ммоль/л, отсутст кетоацидоза.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Борьба с дегидротацией в.в кап-но 0,45%р. натрия хл: в первые 2 часа 1
литр/час, затем под контролем АД до 10 л/сут. Регидротацию проводят до
восст сознания больного.
2. Уменьш гликемии инсулин 2 ед/кг(1/2 в/в Ѕ в/м); далее 1ед/кг кажд
час(пополам и в/в и в/м) до уровня гликемии 24 ммоль/л, затем 0,1 – 0,2
ед/кг кажд час до гликемии 14 ммоль/л
3. При снижении гликемии до 14ммоль/л вводят 2,5%р. глюкозы в/в капельно до
1 л.
4. При гипокалиемии в/в капельно вводится калия хл из расчёта 1 гр сух в-ва
на 1л ж-ти.
5. При сниж АД в/в капельно плазма, декстраны из расчёта 10мл/кг/сутки; при
стойко сниженном АД вводят ДОКСА 0,5% - 1,0в/м
6. Для прф тромбозов гепарин 100-200 ед/кг/сут Х 4 раза под контролем
свёртываемости крови.
7. Проф сснедост: строфантин 0,05% 0,2-0,5в/в медленно, коргликон 0,06% 0,2-
0,5 В/В, кордиамин 1% - 1,0 в/м.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА развивается при передозировке инсулина, неадекватном
приёме пищи, при интенсивной физической нагрузке, психической травме, при
почечной и печёночной недостаточности, интеркурентных заболеваниях у
больных с д и при инсулиноме, гипотиреозе, гипопитуитаризме, хронической
надпочечниковой недостаточности, внепакреатических опухолях у людейй без
диабета.
ПАТОГЕНЕЗ: понижение содерж гл крови ниже пороговых для данного
человека(присах диабете менее 6-8 ммоль/л) или быстрый перепад содержания
гл с очень высоких цифр приводит к нарушению питания ЦНС и в первую очередь
КГМ , а затем и др отделов, вплоть до развития необратимых изменений в
нервных клетках, уже через неск часов
ОСН СМПТ: развивается быстро, появляется раздражительность, агрессивность,
плаксивость, чувстсво голода, потливость покраснение и побледнение лица,
иногда онемение языка, губ, диплопия повышение сухожильных рефлексов,
вплоть до судорог. Возбуждение сменяется потерей сознания, сниж тонуса м-ц,
угнетением сухожильн рефл-ов. Тонус гл яблок нормальн, зрачки расширены, АД
понижено, тахикардия, дыхание нормальное.
ЛАБ ДАННЫЕ: снижение уровня гл ниже прогового(3ммоль/л, у некот детей 6 – 8
ммоль/л), сахар в моче обычно отсутствует, ацетона в моче нет, рН крови не
нарушено.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. В плане диф диагностики с др видами ком – срочное введение при потере
сознания 20-50 мл 40% р. гл в/в, при отсутсвии эффекта введение гл
повторить, затем перейти к в/в кап. Введению 5% р. гл до появления
сознания.
2. При нач признаках без потери сознания, накормить ребёнка: сладкий чай с
кусочком белого хлеба. При необходимости приём сахара повторитьчерез 10-
15 мин.
3. При тяж гипогликемии вводят адреналин0,1-0,5 мл п/к, глюкагон – 1мл в/в,
в/м,п/к; гидроокортизон 5-10 мг/кг в/в кап, кокарбоксилазу 100 мг, аск к-
ты 5%-2,0.
4. Даётся кислород, по показаниям вводятся сердечные ср-ва.