Диагностика и лечение остеомиелита у детей
Симптоматология и диагностика остеомиелита у детей.
Клиническое течение гематогенного остеомиелита разнообразно и зависит от
вирулентности возбудителя, возраста ребенка, степени его сопротивляемости,
а также от локализации процесса. Остеомиелит протекает в виде тяжелого
сепсиса или в виде пиемической формы с образованием множественных очагов в
других костях и органах, в виде локализованной формы с одним очагом или в
виде атипических и стертых форм. Описание отдельных клинических форм
остеомиелита я приведу ниже, здесь же для характеристики этого заболевания
разберу симптоматологию наиболее типичной и часто встречающейся формы с
начальным поражением одной кости.
Общая симптоматология.
Начинается острый остеомиелит внезапно. Продромальный период весьма мал –
он исчисляется нередко несколькими часами и выражается в усталости, общей
слабости, головных болях, бессоннице, отсутствие аппетита, болях при
надавливании на кость. Вскоре у ребенка в пораженной конечности появляются
спонтанные боли, которые приобретают сверлящий или стреляющий характер.
Через несколько часов после начала заболевания боль нередко бывает такой
сильной, что лишает ребенка сна, заставляет его громко кричать; малейшее
движение больной конечности, колебания пола и кровати усиливают боли.
Ребенок тщательно оберегает конечность от всякого движения, он неподвижен в
кровати и боится малейшего прикосновения к ней. Боли держатся в течении
нескольких дней, пока не будет вскрыт разрезом или не прорвется в
окружающие мягкие ткани поднадкостничный гнойник, после чего интенсивность
болей уменьшается.
В самом начале заболевания общее состояние становится тяжелым.
Наблюдаются разбитость, неопределенные боли во всем теле, озноб. Ребенок
возбужден, нередко жалуется на головные боли. Сон большей частью нарушен из-
за болей в пораженной конечности. В более тяжелых случаях появляется бред,
сознание затемнено; у маленьких детей бывают судороги, иногда
обнаруживаются симптомы раздражения мозговых оболочек. Лицо становится
бледным, губы цианотичными. При тяжелом, особенно затяжном течении
отмечается желтушность склер и кожи, нередко появляется герпетическое
высыпание на губах. Язык обложенный, сухой, на нем имеются трещины, корки;
иногда присоединяется молочница, может развиться и паротит. Кожа сухая,
тургор ее понижен, в тяжелых случаях появляются точечные кровоизлияния.
Аппетит снижен или отсутствует, наблюдаются тошнота, редко рвота. В тяжелых
случаях бывают поносы, иногда профузные. Усиливаются потоотделение, главным
образом при интермиттирующей лихорадке.
При тяжелом течении процесса наблюдаются и явления недостаточности
кровообращения; границы сердца расширяются главным образом влево;
аускультативно обнаруживаются глухие тоны, систолический шум, тоны сердца
расщеплены; кровяное давление понижено, на ногах заметны отеки. Пульс
ускорен несоответственно температуре, частота его достигает 120-140 ударов
в минуту. Уменьшается наполнение пульса, падает и его напряжение; пульс
становится малым, легко сжимаемым, иногда бывает аритмия.
Дыхание учащено, в тяжелых случаях оно затруднено, отмечается раздувание
крыльев носа. В легких можно обнаружить ослабление дыхания, сухие и
влажные, иногда крепитирующие хрипы; местами имеется укорочение
пуркуторного звука; отмечается кашель с отделением мокроты. В отдельных
случаях наблюдаются очаговые изменения в легких, может развиться и гнойный
плеврит.
Печень и селезенка увеличены, становятся более плотными, болезненны при
ощупывании; в них могут возникнуть инфаркты, абсцессы. При поражении почек
появляются боли в поясничной области. Нарушается также водно-минеральный,
углеводный и белковый обмен, имеется значительный недостаток витаминов,
особенно С. в дальнейшем прогрессирует исхудание, мышцы атрофируются; кожа
становится еще более сухой, тургор ее резко понижен, больной сильно
обезвожен.
Изменение температуры тела.
Температура повышается до 38-39( и имеет постоянный или ремиттирующий
характер с размахами в 1-2(; в тяжелых случаях она доходит до 40( и выше.
После разреза поднодкостничного гнойника общие явления в случаях средней
тяжести постепенно уменьшаются; общее состояние улучшается. Температура
постипенно падает и вскоре достигает нормы, однако в ряде случаев она может
давать небольшие повышения по вечерам в течении долгого времени (рис. 1). В
ряде наблюдений, особенно при задержке гноя, последующие повышения
температуры достигают
Рис. 1. Температурная кривая при остеомиелите. Лечение разрезом
мягких тканей до кости.
Рис. 2. Падение температуры и последующее ее повышение при
задержке гноя или при возникновении метастазов и осложнений со
стороны суставов.
высоких степеней. Также дают новые повышения температуры осложнения со
стороны суставов и метастазы (рис. 2).
Раннее применение антибиотиков наряду с разрезом мягких тканей до кости и
другими методами общего и местного лечения часто вызывает быстрое падение
температуры, которая в дальнейшем остается нормальной или субфебрильной
(рис. 3).
Рис. 3. Температурная кривая при остром остеомиелите.
Лечение пенициллином и разрезом.
Рис. 4. Температурная кривая при тяжелой форме острого
остеомиелита, леченного антибиотиками.
В тяжелых случаях лечение антибиотиками не дает в течение некоторого
времени понижения температуры, которая падает затем литически и держится на
нормальных или субфебрильных цифрах (рис.4).
От этих более или менее характерных температурных кривых имеются
отклонения в зависимости от тяжести течения воспалительного процесса. При
тяжелых формах, быстро кончающихся смертью, температура остается высокой
вплоть до самой смерти больного. При более длительном течении после
развития гнойников в кости и других органах держится высокая температура,
принимая гектический характер с большими размахами. Вскрытие гнойников дает
понижение температуры лишь на короткое время, затем она снова повышается.
Своевременное применение антибиотиков наряду с хирургическим лечением
делает тяжелое течение все более редким.
В некоторых случаях температура с самого начала не поднимается выше 37,5-
38(,
Рис. 5. Температурная кривая при остром остеомиелите. Повышение
температуры до высоких цифр наблюдалось только в первые дни, в
дальнейшем – субфебрильная температура.
хотя имеется типичное течение с образованием поднадкостничного гнойника и
переходом в хронический остеомиелит (рис.5). При ослабленных формах
температура может оставаться субфебрильной или нормальной в течении всего
времени лечения.
Данные лабораторных исследований.
Исследования крови при остеомиелите имеет большое значение для определения
тяжести процесса, особенно при наблюдении за изменением крови в течении
всего времени заболевания. С развитием воспалительного очага в кости
наблюдается значительный лейкоцитоз, который доходит до 15000, а в тяжелых
случаях до 20000-30000 и выше. Что касается формулы крови, то в первую
очередь наблюдается увеличение количества многоядерных нейтрофилов,
отмечается и токсическая их зернистость, нейтрофилез достигает 70-80% и
выше; соответственно снижается содержание лимфоцитов, которое доходит до 20-
15%, а в более тяжелых случаях до 10% и ниже. Также можно отметить
увеличение количества палочковидных, юных форм и миелоцитов; эозинофилы и
моноциты отсутствуют или их очень мало. В особенно тяжелых случаях
появляются миелобласты и клетки раздражения; сдвиг до миелобластов говорит
об истощении кроветворной системы. При повторных исследованиях крови,
произведенных уже после операции, а также при лечении антибиотиками
отмечается понижение числа лейкоцитов и приближение формулы к норме.
Уменьшение лейкоцитов может быть также следствием истощения организма,
недостаточной его борьбы с инфекцией. При появлении новых очагов число
лейкоцитов обычно вновь .возрастает. Появление эозинофилов и увеличение их
числа указывают на усиление сопротивляемости организма и дает более
благоприятный прогноз. С улучшением течения заболевания повышается и
содержание моноцитов, а также и лимфоцитов.
Что касается красной крови, то отмечается более или менее выраженная
гипохромная анемия: содержание гемоглобина падает до 50—40 единиц, а в
далеко зашедших случаях — до 30 единиц и ниже. Уменьшается также и
количество эритроцитов-до 4000000—3000000 и более низких цифр.
Соответственно снижается и цветной показатель; наблюдаются анизоцитоз и
пойкилоцитоз. Вследствие обезвоживания больного и соответствующего сгущения
крови содержание эритроцитов может быть повышено. С улучшением общего
состояния улучшается и состав красной крови.
Реакция оседания эритроцитов обычно ускорена, нередко до \ 60 мм в час и
больше, в менее остро протекающих случаях или в результате лечения скорость
ее обычно снижается.
Что касается посевов крови, то они имеют известное значение в диагностике
гематогенного остеомиелита, однако далеко не решающее. Как было указано в
главе 1, бактериемия может иметь место и при отсутствии остеомиелита. С
другой стороны, отрицательный результат исследования не говорит еще об
отсутствии остеомиелита. При тяжелых формах бактериемии может и не быть или
она бывает преходящей и наблюдается только в течение короткого времени в
самом начале заболевания. Следует также отметить, что обнаружение микробов
в крови после опорожнения первичного очага в кости заставляет предположить
наличие какого-либо очага в другом месте и произвести тщательное
обследование.
Исследование бактериальной культуры крови произведено нами в 127 случаях,
из них в 53,5% посев крови дал положительный результат, в 46,5% кровь
оказалась стерильной. При положительной гемокультуре в 48,1% случаев был
выделен стафилококк, в 15,2% —стрептококк, в 15,2% имелось сочетание
стафилококка со стрептококком, в 12,6% обнаружен диплококк, в 8,8% - кокки.
Однако микробы в крови могут отсутствовать и в самых тяжелых случаях. При
токсической форме кровь оказалась стерильной, при септикопиемической —
микробы были обнаружены только в половине случаев, при тяжелой
метастатической форме положительный результат получен в 59,4%. Вместе с тем
при более легкой очаговой форме посев крови дал положительный результат
примерно в четверти наблюдений.
Известное значение имеет исследование мочи. Удельный вес ее уменьшается до
1010 и ниже вследствие нарушения фильтрационной функции почек, но в связи с
уменьшением диуреза он может оказаться и повышенным. При воспалительном или
дегенеративном процессе в почках в моче обнаруживаются белок, цилиндры и
эритроциты, при пиелонефрите — лейкоциты и бактерии. В отдельных случаях,
большей частью при затянувшемся нагноительном процессе, возникает амилоидоз
почек и других внутренних органов.
Значение имеет и характер гноя. При раннем вскрытии поднадкостничного
пространства мы получаем кровянистый экссудат с примесью капель жира или
жидкий гной. При некотором выжидании и хорошей реакции организма гной
становится зеленовато-желтым, густым; на поверхности его определяется
большое количество маслянистых капелек, происходящих из костного мозга. При
неблагоприятном течении заболевания гной становится жидким и его мало,
иногда он принимает зловонный характер.
В определении прогноза некоторое значение имеет метод прижизненной окраски
гноя, заключающийся в том, что на предметное стекло берут каплю гноя,
которую покрывают стеклышком и окрашивают метиленовой синькой или эозином.
Если в препарате много живых неокрашенных лейкоцитов, то это говорит о
хорошей борьбе организма с инфекцией; если же в гною много мертвых
лейкоцитов (ядра их хорошо окрашены), то организм плохо борется с
инфекцией.
МЕСТНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Вскоре после начала заболевания можно обнаружить на мосте первичного
поражения кости, чаще в области метафиза, припухлость мягких тканей. Затем
припухлость переходит на область диафиза или эпифиза, равномерно
распространяется в длину и ширину и без резких границ переходит в
окружающие отделы. В ряде случаев болезненность и припухлость сразу
распространяются по всей кости. В результате конечность постепенно или,
наоборот, очень быстро увеличивается' в объеме на более или менее
значительном протяжении.
Кожа в области припухлости вначале не изменена, затем она становится
отечной и несколько лоснящейся; вследствие закупорки или сдавления глубоких
вен в ней просвечивают расширенные поверхностные вены.
Большое значение для диагностики имеет осторожное и ножное пальцевое
ощупывание; при этом можно определить, местное повышение температуры и
диффузную инфильтрацию тканей, сливающуюся с костью.
Очень важно установить место наибольшей болезненности. Легкое надавливание
на диафиз в области припухания вызывает боль; по мере приближения к месту
поражения она становится сильнее, достигая наибольшей силы при надавливании
там, где начался процесс и где поражение достигло наивысшей точки своего
развития. Эта локализованная болезненность кости, изменяющаяся в
интенсивности при давлении, является наиболее постоянным симптомом, дающим
возможность определить место и протяжение начинающегося остеомиелита/ Т. Я.
Арьев и др. предлагают с помощью особого прибора определять проводимость
звука по кости — при воспалении кость дает ослабление проводимости. Метод
этот оказался сложным и, что самое главное, неточным и поэтому не получил
распространения.
Необходимо отметить, что при поражении бедра пли плеча и других частей
тела, где кость закрыта толстым слоем мышц, «начале трудно заметить
изменение очертаний исследуемой области. Обычно также не изменяется окраска
кожи, не определяется и отечная припухлость; вскоре, однако, и здесь можно
установить более значительное напряжение н резистентность мягких тканей.
Труднее определить место наибольшей болезненности кости.
В типичных случаях остеомиелита is зависимости от глубины расположения
пораженной кости можно через более или менее короткое время, чаще всего в
течение первых дней заболевания, определить скопление гноя в мягких тканях,
окружающих кость. Образуется поднадкостничный нарыв, отслаивающий
надкостницу на большем или меньшем протяжении; при полной отслойке
надкостницы припухлость распространяется по всей окружности конечности.
После прорыва надкостницы гной изливается в мягкие ткани и образует там
новые скопления. Опухание конечности все более бросается в глаза, кожа
приобретает более напряженный, лоснящийся вид, на ее поверхности становятся
заметнее расширенные вены, определяется флюктуация. Если медлить с
разрезом, то появляется покраснение кожи; скопление гноя начинает
определяться в поверхностных слоях конечности и под кожей; гной может и
.самостоятельно прорваться в каком-либо наиболее истонченном участке. Чаще
гнойник вскрывают оперативным путем; при обследовании гнойной полости
пальцем можно найти более или менее обширный участок обнаженной кости,
часто с неровной, шероховатой поверхностью.
Увеличиваются и регионарные лимфатические узлы, они приобретают тестоватую
консистенцию и становятся чувствительными к давлению. Отмечаются также
воспалительные процессы в кровеносных сосудах и тромбофлебиты. При этом
появляется болезненность но ходу сосудов, заметен отек пораженной
конечности. Вскоре после начала заболевания вследствие болевых раздражении
возникает рефлекторное сокращение мышц, и развиваются сгибательные
контрактуры, в результате чего функция конечности нарушается.
Список используемой литературы.
1. Венгеровский И.С. «Остеомиелит у детей». М. 1964г.
2. Дудикевич Г.Н. «Остеомиелит». М. 1971г.
-----------------------
[pic]
[pic]
[pic]
[pic]
[pic]