Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода
Тема: Дифференциальная диагностика климактерия и болезней
климактерического периода
Патологический климакс, или климактерический синдром, - состояние,
характеризующееся сложным сочетанием нервно-психических и эндокринно-
метаболических расстройств, нарушением функции органов кровообращения,
возникающих в период возрастной инволюции организма – климакса. Различная
степень нарушения функционального состояния тех или иных органов и систем и
обменных процессов определяет сложность диагностики основного заболевания.
Это усугубляется и тем, что в период климакса часто возникают другие
заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь,
остеохондроз и др.), имеющие в симптоматике много общего с патологическим
климаксом. Отсюда ошибки в диагностике патологического климакса, неизбежно
ведущие к ошибке в лечении, определяющие прогноз заболевания, вопросы
реабилитации и трудоспособности. В зависимости от ведущего синдрома
патологического климакса больные обращаются к различным специалистам, что
свидетельствует о необходимости достаточного знания данной патологии
врачами различных специальностей.
Значение темы: - Учебное
Цели занятия:
Общая: На основании полученных знаний уметь диагностировать
климактерический синдром и провести дифференциальный диагноз климактерия и
болезней климактерического периода, а так же определить тактику ведения
больного с климактерическим синдромом.
Конкретные:
1. Приобрести навыки выявления симптомов патологического климакса в
процессе обследования больных.
2. Определить степень тяжести патологического климакса
3. Провести дифференциальную диагностику климактерической
кардиомиопатии и ишемической болезни сердца.
4. Оценить характер менструального цикла и гормональный баланс по
данным кольпоцитограммы.
5. Знать об особенностях сбора анамнеза у женщин в климактерическом
периоде.
6. Иметь навыки интерпретации анализов: биохимического исследования
крови, ммамографии, гистероскопии и биопсии эндометрия.
7.Опредилить тактику лечения климактерического синдрома.
План изучения темы
1. Введение преподавателя - актуальность данной проблемы. 5 минут
2. Самостоятельная работа студента 60 минут
а) Ответы на вопросы базовых дисциплин
б) Программированный контроль – на проверку исходного уровня знаний.
в) Литература
г) Знакомство со схемами, таблицами, методичками.
д) Курация больных в палате.
3. Разбор больных по теме 60 минут
4. Решение задач. 40 минут
5. Подведение итогов, заключение преподавателя. 10 минут
6. Домашние задание. 5 минут
Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы
1. Физиология менструального цикла.
2. Биологическое действие половых гормонов и механизм регуляции их
секреции.
3. Физиология климактерического периода. Гормональные и другие
изменения в организме в период климакса.
Вопросы для самостоятельной подготовки студентов к занятию:
1. Оценка кольпоцитограммы.
2. Патогенез климактерического синдрома.
3. Клиника климактерического синдрома.
4. Клиника и дифференциальная диагностика климактерической
кардиомиопатии.
5. Дифференциальная диагностика вегетативно – сосудистых расстройств
при климактерическом синдроме.
6. Оценка гормонального баланса (состояния гипоталамо-гипофизарно-
половой системы) при климактерическом синдроме.
7. Методика назначения седативных, нейролептических и вегетативных
средств при климактерическом синдроме.
8. Показания к назначению половых гормонов (эстрогенов, гестогенов,
андрогенов), анаболических стероидов при климактерическом синдроме.
9. Особенности назначения и дозировка половых гормонов в зависимости
от состояния гормонального баланса у женщин, страдающих патологическим
климаксом.
10. Контрацептивные средства в лечение климактерического синдрома.
11. Физиотерапевтические методы лечения климактерического синдрома.
Задачи для программированного контроля.
1. Когда обычно начинается менопауза?
2.Колеблется ли возраст начала менопаузы в зависимости от расы,
деторождения, размеров тела, появления первой менструации (возраст),
географических или социально-экономических условий?
3. Какова основная причина смерти женщин в климактерическом возрасте?
4. Каково наиболее частое показание для гормональной терапии в
климактерическом возрасте?
5. С какими заболеваниями дифференцируется климактерический синдром?
6. Укажите, при каких из перечисленных заболеваний противопоказано
назначение андрогенов:
а) Рак предстательной железы.
б) Язвенная болезнь желудка.
в) Калькулезный пиелонефрит.
г) Гломерулонефрит с отечным синдромов.
д) Ишемическая болезнь сердца.
е) Патология печени с нарушением ее функции.
ж) Злокачественная артериальная гипертензия.
7. Назовите изменения ЭКГ при климактерической кардиомиопатии.
8. Какие противопоказания к назначению половых гормонов.
Основные понятия и положения темы
Климактерический синдром (КС) — это своеобразный клинический
симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции
репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Его
наличие осложняет физиологическое течение климактерического периода и
характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервнопсихическими
нарушениями. Наиболее типичные симптомы — приливы жара к лицу, голове,
верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение,
нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти нарушения
появляются чаще в возрасте 46—50 лет, имеют различную интенсивность и могут
продолжать беспокоить женщин до 55—60 лет, а иногда и дольше. Особенности
клиники КС обусловлены нередким сочетанием с гипертонической болезнью,
атеросклерозом и другими заболеваниями переходного возраста. В связи с
увеличением продолжительности жизни существенно возросло социальное
значение этих заболеваний; поэтому внимание многочисленных исследователей
привлечено к медицинским проблемам данных возрастных групп, причем особое
место занимают вопросы корригирующей терапии, обеспечивающей адаптацию
организма женщины к новому метаболическому равновесию после угасания
функции яичников. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в
современных условиях КС имеет наклонность к длительному течению и почти у
каждой второй женщины продолжается свыше 15 лет после наступления
менопаузы. Вместе с тем наибольшая частота и интенсивность типичных
проявлений КС отмечается в течение первых 2—3 лет периода постменопаузы.
Несмотря на длительную историю исследований КС, до настоящего времени
нельзя считать выясненными причины и механизм развития синдрома.
Накопленные в литературе факты носят описательный характер и
концентрируются преимущественно вокруг феномена прилива жара, а построенные
на их основе концепции имеют в основном умозрительный характер.
Этиология и патогенез
Главным регулирующим звеном менструального цикла является гипоталамус. В
нем вырабатываются рилизинг-гормоны. В настоящее время считается, что
гипоталамическая регуляция продукции аденогипофизом ФСГ и ЛГ осуществляется
одним гормоном – гонадолиберином, вырабатываемым гипоталамусом.
В течение долгих лет система гипоталамус – гипофиз – яичники функционирует
как саморегулирующая система по принципу обратной связи. Однако с возрастом
наступают иволютивные изменения гипоталамуса, что проявляется повышением
порога чувствительности его к действию эстрогенов и повышенной продукцией
гонадотропных гормонов, прежде всего фоллитропина. Нарушается также
цикличность их выделения. В силу все увеличивающейся стимуляции яичников со
стороны гипоталамуса они секретируют в кровь большое количество не только
рабочих гормонов эстрогенов, но и промежуточные продукты их синтеза. Однако
с определенного момента количество вырабатываемых гормонов яичниками
оказывается недостаточным для торможения возбужденной гипоталамической
активности и высокой продукции фоллитропина. Снижение выделения
фоллитропина не происходит, и поэтому не наступает овуляция. С прекращением
овуляции не развивается желтое тело, прекращается репродуктивная функция.
С возрастом наблюдается прогрессивное снижение количества примордиальных
фолликулов, хотя небольшое их количество можно обнаружить и в
постменопаузальных яичниках. Наиболее характерна для этого периода
резистентность таких фолликулов к действию ФСГ и ЛГ, повышение уровня
которых в сыворотке крови всегда имеет место при климаксе.
Для климакса характерно нарушение секреции многих гормонов и в первую
очередь гонадотропных и половых. Несмотря на почти полное прекращение
гормональной функции яичников, уровень эстрогенов в сыворотке крови не
отражает этого состояния. Это связано с тем, что дополнительным источником
эстрогенов, преимущественно в виде эстрона, вообще, а особенно в
климактерическом периоде, является андростендион, который в периферических
тканях конвертируется в эстрон.
Снижение в организме уровня классических эстрогенов способствует развитию
остеопороза. Дефицит эстрогенов ускоряет развитие атеросклероза. Повышение
концентрации гонадотропинов, вероятно, способствует развитию рака яичников.
Снижение содержания в гипоталамусе дофамина приводит к вегетососудистым
реакциям, что проявляется приливами, вегетативными кризами, повышением
артериального давления.
Фазы климакса:
Пременопауза (первая фаза) – период климактерических изменений
менструальной функции, который клинически характеризуется нарушением
продолжительности и ритма менструального цикла и переходом от двухфазного
овуляторного к однофазному ановуляторному циклу, снижением гормональной
функции яичников.
Менопауза (вторая фаза) начинается с прекращением менструации.
Постменопауза (третья фаза) характеризуется полным или почти полным
прекращением гормональной функции яичников и развитием возрастной атрофии
половых органов.
К преждевременному развитию климакса относят наступление его до 40 лет.
Высшим центром, регулирующим функции мужских половых органов, является
гипоталамус, в дугообразном и вентромедиальном ядрах которого продуцируется
гонадотропин-рилизинг-гормон. У мужчин функционирует постоянный тонический
центр секреции гонадолиберина, у женщин – циклический.
Секреция гонадолиберина регулируется по принципу обратной отрицательной
связи, проявляющейся в трех вариантах:
1. Ультракороткая
2. Короткая
3. Длинная
Климакс у мужчин является отражением гормональной перестройки организма.
Таким образом, этиология климакса у мужчин связана с биологическими
механизмами старения. Это сопровождается выраженной дисфункцией гипоталамо-
гипофизарной системы и ВСД. В ряде случаев причиной климакса служит не
возростная инволюция половых желез, а различные заболевания их.
Основные этапы диагностики климактерического синдрома.
Анамнез. Вследствие многообразия проявлений климактерического синдрома
особенно важное значение при обследовании больных имеет не только
целенаправленный опрос по системам, но и детализация жалоб, уяснение
причин, способствующих их возникновению. Особое значение это приобретает в
случаях, когда на первый план выступают симптомы вовлечения в процесс
органов кровообращения.
У женщин с климактерическим синдромом преобладают жалобы на периодическое,
не связанное с какими-либо внешними факторами, сердцебиение, боль в сердце,
сжатие в груди, одышку. При опросе обычно выясняется, что все эти жалобы
сочетаются с чувством жара в виде приливов, повышенной потливостью и т. д.
Как правило, боль в сердце не иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, не
снимается приемом сосудорасширяющих средств, в том числе нитроглицерина.
Возможно исчезновение боли спустя 15—20 мин после приема нитроглицерина,
что свидетельствует против ее стенокардического генеза. Обычно боль
успокаивается в результате приема седативных средств (бромидов, валерианы,
аалокардина и др.).
Выясняется характер взаимосвязи боли в сердце с физической нагрузкой. При
климактерической кардиомиопатии боль в сердце при физической нагрузке, как
правило, проходит. Это особенно важно учитывать при наличии жалоб на боль в
сердце у мужчин, которым чаще всего в таких случаях ставится диагноз
ишемической болезни сердца. Следует также уточнить характер одышки, которая
в отличие от одышки при патологии органов дыхания или кровообращения не
связана с физической нагрузкой, появляется нередко в покое, проявляется
ощущением нехватки воздуха, носит кратковременный характер и исчезает или
ослабевает при физической нагрузке. Сочетание у женщин боли в сердце,
одышки с вегетативными расстройствами (приливами) подтверждает их
климактерический генез.
У части больных, в том числе и у мужчин, возможна иррадиация боли в сердце
в левую руку, лопатку. При этом для дифференциации климактерической
кардиомиопатии и ишемической болезни сердца весьма важно выяснить
эффективность сосудорасширяющих средств, влияние физической нагрузки, а
также использовать дополнительные методы исследования, в том числе
электрокардиографию с велоэргометрией.
К характерным проявлениям патологического климакса относятся
психоневрологические расстройства (раздражительность, вспыльчивость,
быстрая смена настроения, головная боль, нарушение сна и др.). Могут
возникать симптомы гипостениче-ского (беспокойно-депрессивные состояния,
навязчивость идей, фобии, эволюционирующие в сторону психастении) и
гиперстенического типа (обидчивость, приступы ревности, ипохондрические
проявления).
В период климакса нередко возникает увеличение щитовидной железы, чаще
всего узлового характера. Наличие увеличения щитовидной железы нередко
ведет к гипердиагностике диффузного токсического зоба. Однако в отличие от
токсического зоба тахикардия при климактерическом синдроме непостоянная,
отсутствуют симптомы повышения основного отмена (снижение массы тела при
сохранном аппетите, плохая переносимость тепла и др ). Вместе с тем
наблюдаются приливы жара к лицу, груди, сопро- вождающиеся покраснением
кожи, выраженной потливостью верхней половины туловища и другими
вегетативными нарушениями, отсутствующими при диффузном токсическою зобе.
Таким образом, в процессе собирания анамнеза во многом решается вопрос
диагностики и дифференциальной диагностики климактерического синдрома и
сходных с ним состояний.
Необходимо выяснить наличие других возможных проявлений патологического
климакса, а именно: вестибулярных расстройств (головокружение, иногда в
виде приступов, сопровождающееся шумом в ушах, тошнотой, реже рвотой,
нарушением равновесия при ходьбе), изменений функции органов пищеварения,
связанных в первую очередь с дискинезией полых органов, нарушением
аппетита Нередко проявлением патологического климакса может быть боль в
крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых), позвоночнике с появлением
симптомов вторичного радикулита, синдрома вертебряльной артерии (при
шейном остеохондрозе).
Обращает на себя внимание возникновение в ряде случаев (чаще всего при
раннем климаксе) типичных гипоталамических расстройств в виде приступов
сердцебиения, головной боли, головокружения, повышения артериального
давления, иногда озноба с повышением температуры тела, которые
заканчиваются пароксизмальной полиурйей.
Объективное исследование. Результаты объективного исследования, как
правило, весьма скудные и неспецифичные. Нередко отмечается увеличение
массы тела, причем с диспластическим распределением подкожной жировой
клетчатки (преимущественно в области туловища, пояса верхних конечностей у
женщин и в области туловища, пояса нижних конечностей—у мужчин). Одним из
проявлений повышенной секреции кортикотропина и, следовательно, гормонов
коркового вещества надпочечников, у женщин может быть рост волос на
верхней губе, вокруг сосков молочных желез.
Гормональные изменения, повышенная возбудимость вазомоторного центра
являются причиной развития артериальной гипертензии (у 20—30 % женщин и у
40—70 % мужчин, страдающих климактерическим синдромом) с преимущественным
повышением ,диастолического артериального давления и гипертрофией левого
желудочка
В тех случаях, когда диагноз климактерического синдрома установлен,
следует определить его форму: типичная, или неосжненная, осложненная (в
сочетании с ишемической, гипертонической болезнью, сахарным диабетом,
артропатией, остеопорозом) и атипичная, при которой превалируют симптомы,
свидетельствующие о первичных нарушениях в области гипоталамуса, что
проявляется гипоталамическим синдромом (чаще всего при раннем климаксе у
молодых женщин). В зависимости от частоты вегетативных пароксизмов
различают легкое (до 10 в сутки), средней тяжести (II—30) и тяжелое течение
(свыше 30 в сутки) климактерического синдрома.
Дополнительные исследования. В первые дни обследования проводится общий
анализ крови, мочи, ТТГ, исследование уровня калия, натрия в плазме крови,
электрокардиография с физической нагрузкой (по показаниям),
рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При патологическом
климаксе электрокардиограмма нормальная либо характеризуется патологией
зубца Т в виде его снижения, сглаживания и перехода в отрицательный,
смещением интервала S — Т, особенно в правых (V1 — Vз), реже в левых (V5—
V6) грудных отведениях, без динамических изменений (в отличие от
изменений, обусловленных ишемией), в том числе и после физической
нагрузки. Проба с нитроглицерином не только не улучшает, но иногда даже
ухудшает показатели ЭКГ и самочувствие больных. В то же время назначение
анаприлина, препаратов калия в ряде случаев оказывает положительное влияние
на ее показатели.
При сложности дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и
климактерической кардиомиопатии, особенно у мужчин в связи с отсутствием
вегетативных расстройств (приливов), следует провести пробу с тестэнатом,
после введения которого спустя несколько дней боль в сердце при
климактерическом синдроме прекращается, тогда как при ишемической болезни
сердца ее характер существенно не изменяется. Проводится проба с хлоридом
калия или анаприлином.
Следует, однако, учитывать возможность сочетания ишемической болезни сердца
с климактерической кардиомиопатией, что требует определенной
настороженности при диагностике и более широкого использования в лечении
комплексной терапии.
Дальнейшее обследование включает консультации невропатолога, окулиста
(глазное дно, поля зрения), гинеколога, цитологическое исследование
влагалищного мазка, по показаниям исследование суточной экскреции с мочой
17-кетостероидов, по возможности определение содержания в крови
гонадотропина, в моче—эстрогенов, прогестерона, тестостерона (у мужчин). По
показаниям исследуют поглощение 131I щитовидной железой.
Клиническая картина:
Основными проявлениями климактерического синдрома являются:
1. «Приливы»
2. Выраженная потливость
3. Парестезии, онемение конечностей, чувство ползания «мурашек» в руках и
ногах, жжение, покалывание, неопределенные боли, возникающие чаще в ночное
время.
4. Вестибулярные расстройства.
5. Диэнцефальные (гипоталамические) кризы, обычно симпатоадреналовые, -
нередкий симптом климактерического невроза.
6. Нейропсихические нарушения выражаются в раздражительности, плаксивости,
головных болях, бессоннице, угнетенном настроении, иногда отмечаются
депрессия, ипохондрические настроения, снижение памяти.
7. Остеопороз.
8. Ожирение возникает как результат распространенных функциональных
нарушений центров гипоталамической области.
9. Атрофия половых органов и их трофические нарушения.
Различают три степени тяжести климактерического синдрома:
Легкой
Средней
Тяжелой.
Классификация климакса у мужчин
1. По течению:
а) физиологический
б) патологический
2. По этиологии:
а) старение
б) кастрация и различные формы гипогонадизма
в) орхиты
г) опухоли яичек
д) нарушение кровоснабжения яичек
е) влияние ионизирующей радиации на яички и предстательную
железу
ж) двусторонний крипторхизм
з) алкогольная и другие интоксикации.
3. По времени проявления:
а) ранний (до 45 лет)
б) обычный (46-60 лет)
в) поздний (после 60 лет)
4. По клиническим проявлениям:
а) сердечно-сосудистые нарушения
б) психоневротические нарушения
в) мочеполовые нарушения
г) эндокринные нарушения
Диагностические критерии.
Снижение содержания в крови тестостерона и уменьшение выделения с мочой
тестостерона;
Нарушение суточного ритма секреции тестостерона
Увеличение предстательной железы, снижение содержания в простатическом соке
лимонной кислоты, кристализация секрета теряет характерную для здоровых
мужчин папоротникообразную структуру
Снижение уровня фруктозы в семенной жидкости
Диагноз и дифференциальная диагностика.
Дифференциальная диагностика стенокардии и климактерической кардиопатии
|Признаки |Климактерическая кардиопатия|Стенокардия |
|Боли |Колющие, ноющие |Сжимающие |
| |В области верхушки сердца. |За грудиной |
| |Постоянные, длительные, |От 3 –5 до 15 минут |
| |продолжаются часами, днями. | |
| |Неприступообразные, |Приступообразные |
| |Внезапно не исчезают. |Внезапно исчезают (в |
| |Физическая нагрузка не |покое) |
| |вызывает, а даже успокаивает|Физическая нагрузка |
| |боль. |провоцирует боль |
| |Иррадиация в левую руку и |Типична иррадиация в |
| |шею малотипична |левую руку, шею, челюсть|
| |Нитраты боль не купируют. | |
| | |Нитраты четко купируют |
| | |боль |
|Чувство страха |Не характерно |Характерно |
|смерти | | |
|Поведение в момент |Возбуждение |Больной застывает в |
|боли | |страхе на месте |
|Связь с гормональным|Боли исчезают при лечении |Гормональное лечение |
|лечением |гормонами |малоэффективно |
|Связь кардиалгий с |В первые 10 дней после |Нет |
|фазой менструального|менструации боли уменьшаются| |
|цикла | | |
|Изменение ЭКГ |Длительные, стабильные, |Контрольное смещение S-T|
| |снижение S-T, Т в V1-4 |вниз, отрицательный |
| |отрицательный, однако Т |зубец Т во время |
| |может углубиться, стать |приступа, после приступа|
| |вновь положительным |– нормализация |
| |На фоне гормональной терапии| |
| |ЭКГ нормализуется | |
|Проба с обзиданом |ЭКГ нормализуется |ЭКГ меняется мало |
|Приливы |Характерны |Не характерны |
|Параллелизм ЭКГ и |Нет |Есть |
|кардиалгий | | |
Наличие у женщин вегетативно-сосудистых расстройств в виде приливов,
сочетающихся с болью в сердце, наиболее вероятно для диагноза
климактерического синдрома.
Решающими симптомами, позволяющими считать диагноз климактерического
синдрома достоверным являются:
1. Вегетативно-сосудистые расстройства.
2. Психоневротические расстройства.
3. Нарушения менструального цикла.
4. Период климакса.
5. Устранение проявлений заболевания в результате применения
патогенетической гормональной терапии.
Дифференциальная диагностика климактерического синдрома и синдрома
истощения яичников
Синдром истощения яичников — это комплекс патологических симптомов. Общие
признаки: аменорея, бесплодие, «приливы», повышенная потливость,
раздражительность. Отличия'. женщины моложе 37—38 лет, имеющие в прошлом
нормальную менструальную и генеративную функции. В генезе заболевания
ведущее значение имеет истощение фолликулярного аппарата яичников и резкое
снижение продукции ими эстрогенов. У женщин с синдромом истощения яичников
отсутствуют обменно-трофические нарушения, характерные для климакса,
заместительная циклическая терапия приводит к исчезновению всех симптомов.
Развитие аменореи и симптомов климактерического невроза у женщин моложе
37—38 лет, у которых ранее менструальная и генеративная функции не были
нарушены, следует рассматривать как синдром истощения яичников, а не
преждевременный климакс, так как пробы с люлиберином указывают на
интактность гипоталамо-гипофизарной системы.
Дифференциальная диагностика с тиреотоксикозом.
Общие признаки: нервозность, раздражительность, чувство жара, потливость,
нарушения менструального цикла, сердцебиение. Отличия. Для больных
тиреотоксикозом характерны похудание; постоянное чувство жара, потливость,
сердцебиение; горячая, геперемированная эластичная кожа; положительный
симптом Мари; экзофтальм; симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса; высокие уровни
содержания в крови Тз и Т4; положительный эффект от лечения антистероидными
препаратами.
Дифференциальная диагностика с нейроциркуляторной дистонией
Общие признаки: головокружение, приступообразные сердцебиения, боли и
чувство замирания в области сердца, слабость, повышение артериального
давления, потливость, парестезии, онемение конечностей, чувство ползания
«мурашек» в руках и ногах, неопределенные боли, похолодание конечностей.
Отличия: при нейроциркуляторной дистонии не нарушается функция яичников, не
бывает маточных кровотечений. Содержание тропных гормонов – фоллитропина,
лютропина, пролактина в крови не повышается и не отмечается снижения
эстрогенов крови.
Лечебная программа включает следующие направления:
1. Рациональный режим труда и отдыха.
2. Рациональное питание.
3. Рациональная психотерапия, аутотренинг.
4. Лечение седативными средствами, транквилизаторами, нейролептиками,
антидепрессантами.
5. Физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура.
6. Лечение В-адреноблокаторами.
7. Метаболическая терапия.
8. Гормональная терапия.
9. Лечение остеопороза.
10. Санаторно-курортное лечение.
Алгоритм лечения при патологическом климаксе.
1. Организация труда, отдыха, рациональное использование свободного
времени, физическая культура, спорт, водные процедуры (влажное обтирание,
плавание), рациональное питание, особенно при избыточной массе тела, с
содержанием достаточного количества витаминов, в первую очередь ретинола
(витамина А) и токоферола (витамина Е); психотерапия. Если эффекта нет, то
2. Бромиды, препараты корня валерианы, малые транквилизаторы; при повышении
активности симпатоадреналовой системы, гипоталамических нарушениях –
резерпин; препараты общестимулирующего действия – корень женьшеня,
пантокрин, фитин, апилак; при симптомах вегетативного невроза –
вегетотропные средства (беллойд, беласпон, беллатаминал). Если эффекта нет,
то
3. Нейролептические средства – производные фенотиазина (френолон,
метеразин, этапиразин, трифтазин); физиотерапевтические процедуры (анодная
гальванизация, головного мозга по Давыдову, шейно-лицевая или
интраназальная ионогальванизация, гальвпанический воротник с новокаином,
кальция хлоридом, бромидом, магния сульфатом; импульсные токи по методу
электроанальгезии); иглорефлексотерапия; хвойные ванны. Если эффекта нет,