Все темы рефератов / Медицина /

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов

Министерство здравоохранения РФ
Тюменская Государственная Медицинская Академия

Л.Ф. Руднева

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.

Учебно-методические рекомендации для
студентов

Тюмень
1998 г.

Автор: Лариса Федоровна Руднева - профессор, док. мед. наук, заслуженный
врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии ТГМА.

Утверждено на заседании центрального координационно-методического совета
ТГМА

1998 г.

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.
Согласно квалификационной характеристике врача - терапевта он должен
владеть диагностикой следующих заболеваний: ревматический полиартрит,
ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева),
псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра,
псевдоподагра, первичный остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз. Все эти
заболевания объединены в группу ревматических заболеваний. Отечественная
“Классификация и номенклатура ревматических болезней” (1991 г.) содержит 13
групп ревматических заболеваний и синдромов (более 100 нозологий). В
настоящее время считают, что большинство полиартритов имеют этиологический
фактор. Полиартриты распространены в Западной Сибири. Особенно часто
встречаются заболевания опорно-двигательного аппарата в Томской области.
Инфекционные полиартриты развиваются у лиц с генетической настроенностью -
у носителей HLA - В27 и DR2 - DR4 , с субтипом В27(05) у людей белой расы
(кавказоидов), у монголоидов - с субтипом В27(04) . В Тюменской области в
лесах высокая опасность заражения бореллиозом (болезнь Лайма), Тюменская
область эндемична по глистной инвазии - описторхозу (заражение происходит
при употреблении рыбы карповых пород). Острый описторхоз может
сопровождаться развитием аллергического полиартрита.

Классификация заболеваний суставов:
1. Воспалительные заболевания суставов (могут вызвать все 5 классов
известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки, простейшие, глисты).
Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут быть
неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный
ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и
специфической этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный,
бруцеллезный, дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.).
Вирусные артропатии наблюдаются при сывороточном гепатите, краснухе,
оспе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные
полиартриты наблюдаются при споротрихозе (артрит “садовника”), кандидозе
и др.
2. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: деформирующий
остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии (врожденная - болезнь
Пертеса).
3. Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра.
4. Вторичные артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы,
капилляротоксикоз и др.), при онкозаболеваниях (как паранеопластический
процесс), при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), при
эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или болезнь Иценко-
Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз), при заболеваниях печени
(агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С
(скорбут), при психических заболеваниях
5. Травматические и посттравматические артиты.
6. Сочетанные формы.

Воспалительные заболевания суставов.
Бактериальные полиартриты делят на гонококковые и негонококковые
(специфические и неспецифические). Бактериальные негонококковые полиартриты
могут вызвать золотистый стафилококк, стрептококки ((-гемолитический тип А,
эпидермальные - через поврежденную кожу, мочевые пути), из
грамотрицательных негонококковых палочек вызывают полиартриты кишечные
бактерии (у пожилых людей в условиях стационара), neisseria menengitidis -
диплококк (попадает через дыхательные пути). Вторичные бактериальные
артриты развиваются при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите,
при внутривенном введении наркотиков (у наркоманов), при внутрисуставном
введении препаратов, при вторичных иммунодефицитах, при СПИД - ВИЧ-
инфекции, при протезах суставов. Для этиологической диагностики
бактериальных негонококковых полиартритов необходимо исследование
синовиальной жидкости с окраской по Граму и дифференциацией лейкоцитов
(большой цитоз с 90% нейтрофилов свидетельствует о бактериальном артрите),
посев микрофлоры синовиальной жидкости на чувствительность к антибиотикам.
Необходимы бактериологические исследования: посев крови на стерильность
(дважды), мочи, мокроты, кала, мазков из носоглотки.

Ревматический полиартрит.
Ревматический полиартрит чаще встречается при первичном ревмокардите,
преимущественно у женщин, развитие полиартрита при возвратном ревмокардите
подозрительно на присоединение инфекционного эндокардита или реактивного
полиартрита.

Диагностика ревматического полиартрита:
1. Поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие
симметричности поражения. Отсутствуют дегенеративные процессы в суставах.
2. Сочетание полиартрита с миокардитом (перикардитом, панкардитом).
3. Сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая
эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением
почек (нефрит).
4. Перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14
дней).
5. Положительные лабораторные тесты: высев (-гемолитического стрептококка
группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ
(боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность
более 2-х недель), увеличение (2 - глобулинов и циркулирующих иммунных
комплексов.
6. ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек.
7. Быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным
исчезновением симптомов полиартрита.

Диагностика палиндромного ревматизма:
1. Повторный острый рецидивирующий полиартрит крупных суставов (в
определенные дни месяца).
2. Водянка суставов (холодная опухоль).
3. Отсутствие признаков эрозивно-деструктивных процессов.
4. Параартикулярные атаки: припухлость и болезненность подушечек пальцев
рук и стоп.
5. Сочетание полиартрита с кожным симптомом (синебагровые синяки возле
суставов, быстро исчезающие подкожные узелки).
6. Лабораторные симптомы не специфичны. Наличие острофазовых показателей:
ускорение СОЭ, повышение сиаловой кислоты, диспротеинемия, низкий титр
ревматоидного фактора (1:64) типа Ig M (реже Ig G).
7. Быстрое исчезновение полиартрита с полной ремиссией (полное обратное
развитие) после антиревматической терапии.

Ревматоидный артрит.
Ревматоидный артрит - хроническое воспалительное заболевание
неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и
внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный
фактор. В Тюменской области с одинаковой частотой наблюдается течение
ревматоидного артрита с суставными проявлениями и с суставными и
висцеральнми проявлениями.

Пересмотренные (1987) критерии диагностики ревматоидного артрита
Американской Ревматологической Ассоциации.

Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7
критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6
недель.

Особенности течения ревматоидного артрита:
1. Воспалительный процесс прогрессирующий (фиброзный, затем костный анкилоз
суставов). Характерна деформация пальцев типа ”лебединая шея”, ульнарная
девиация кисти, латеральная девиация пальцев ног - “ласты моржа”, в
подколенной ямке наличие кисты Бейкера
2. Характерено развитие эрозивно-деструктивного процесса.
3. Серопозитивный и серонегативный ревматоидный фактор (РФ). Ревматоидный
фактор положительный у носителей антигенов HLA - В27 и DR4. Внесуставные
проявления (висцеральные) развиваются чаще у сероположительных по РФ.
4. Вовлечение в процесс висцеральных органов (ревматоидные грануломы могут
быть во всех тканях):
5. поражение сосудов кожи (узелки, васкулитная пурпура, дигитальный
ревматоидный артериит);
6. поражение почек (очаговый, диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит,
амилоидоз). По нашим данным поражение почек у больных ревматоидным
полиартритом в Тюменской области наблюдается в 45,7% случаев с
развитием вторичной артериальной гипертонии в 90,5% случаев;
7. поражение сердца (миокардит, перикардит, эндокардит с недостаточностью
митрального клапана, синдром Стилла - вариант ювенильного ревматоидного
артрита протекает с высокой лихорадкой, ревматоидной сыпью,
лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, перикардитом, иногда
миокардитом, плевритом и выраженным лейкоцитозом в крови);
8. поражение легких (экссудативный плеврит, интерстициальный фиброз,
сочетание ревматофдного артрита с узелковым поражением легких и
силикозом - синдром Каплана);
9. поражение нервной системы (вегетативная дистония, полиневрит,
диэнцефальный синдром);
10. поражение глаз (склерит, эписклерит, сухой кератоконъюнктивит при
вторичном синдроме Шегрена);
11. поражение крови (анемия, синдром Фелти: сочетание ревматоидного артрита
с гепатоспленомегалией и лейкопенией).

Реактивные полиартриты.
При реактивных полиартритах (термин определен в 1968 г.)
подразумевается наличие инфекции вне полости сустава (в мочеполовой
системе, желудочно-кишечном тракте, легких и других органах). Выделяют виды
реактивных полиартритов ассоциированные с HLA - В27 и неассоциированные (в
зависимости от этиологического фактора).

Диагностические критерии урогенитального артрита:
(Болезнь Рейтера)
1. Возраст до 40 лет.
2. Острое начало полиартрита (с носоглоточной инфекции).
3. Односторонний полиартрит (“симптом лестницы”). Характерно поражение 1 и
5 пальцев кисти, логтевых, коленных, голеностопных суставов, частое
формирование “муляжных” пальцев (в виде “сосисок”) и псевдоподагрическое
изменение большого пальца стопы.
4. Эндопериоститы, бурситы, ахиллотендит (боли в пятках), подошвенный
энтезит, подпяточные шпоры у мужчин (остеофиты), формирование
плоскостопия.
5. Ночные боли в крестце (сакроилеит односторонний).
6. Острая инфекция мочеполового тракта или обострение ее за 1-1,5 месяца до
суставного синдрома. Поражение мочеполового тракта у мужчин: уретрит (1-2
дня), паренхиматозный простатит, балонит, баланопостит. У женщин: цистит,
вагинит или цервицит, хроническое заболевание яичников.
7. Предшествующий половой контакт или острый энтероколит.
8. Преходящий конъюнктивит.
9. Висцеральные проявления: лимфоаденопатия (характерно увеличение паховых
лимфоузлов), миокардит, перикардит, аортит (возможно развитие инфаркта
миокарда), неврит, полиневрит, амиотрофия.
10. Рентгенологические изменения напоминают деформирующий остеоартроз (с
эрозивно-деструктивными изменениями) и тендопериоститами.
11. Лабораторные изменения: острофазовые сдвиги в начале заболевания и при
обострении (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловой
кислоты, диспротеинемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в
крови).
12. Положительные бактериологические исследования: у женщин - мазок с шейки
матки, из уретры; у мужчины: из уретры, желательно ДНК диагностика
хламидиаза. Положительные серологические исследования на инфекции
(урогенитальную, кишечную и прочие).

Диагностика реактивного полиартрита иерсинеозной этиологии:
1. Начало заболевания с носоглоточной инфекции.
2. Конъюнктивит.
3. Колит (поражение терминального отдела тонкого кишечника и толстого
кишечника).
4. Положительное бактериологическое исследование кала на иерсинии.
5. Положительное серологическое исследование крови на иерсинеоз (титр 1:200
и его нарастание).

Гонококковый артрит.
Гонококковый артрит развивается у молодых, ранее здрорвых, сексуально
активных людей. Поражение суставов является проявлением диссеминированной
гонококковой инфекции примерно у 2-х% больных. По течению бывает острый и
хронический.

Диагностика гонококкового артрита:
1. Развитие мигрирующего олигоартрита, тендовагинита и артралгий в первые
месяцы заражения гонореей или при обострении хронической латентной
гонореи. У женщин развивается в первые месяцы после брака, после
менструаций, в послеродовый период. Характерна половая дифференцировка
поражения суставов: у женщин - лучезапястного и локтевого суставов, у
мужчин - коленного, голеностопного и плюснефаланговых сочленений.
Псевдоревматическая форма острого гонококкового артрита (с отсутствием
эффекта от противоревматической терапии наблюдается у женщин), синдром
Рейтера - у мужчин. Хронический гонококковый полиартрит по клинике
напоминает ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева.
2. Симптомы периартрита (поражаются пяточная и подпяточная сумки - бурситы,
связки, сухожилия - ахиллобурсит, мышцы стопы и голени).
3. Развитие вторичного плоскостопия.
4. Синдром дерматита (макулоподобные или везикулярные высыпания вблизи
пораженных суставов, в области дистальных отделов конечностей, позднее -
развитие везикулопустулезных проявлений).
5. Быстрое развитие остеопороза и анкилозов. Деструктивные процессы в
суставах редки.
6. Лабораторные изменения: острофазовые сдвиги в начале заболевания и при
обострении (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловой
кислоты, диспротеинемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в
крови).
7. Положительное бактериологическое исследование на гонококк: у женщин
мазка с шейки матки, из уретры, прямой кишки и глотки; у мужчин - из
уретры, прямой кишки и глотки.
8. Положительная серологическая диагностика на гонококк: исследования крови
и синовиальной жидкости.
9. Отмечается хороший эффект от пенициллина.

Туберкулезный артрит.
(Грокко - Понсе)
Очаги костного туберкулеза локализуются в позвоночнике в 50% случаев,
реже - в тазоберденном, коленном, голеностопном и лучезапястном суставах.
Активный легочный процесс нередко отсутствует (предшествующую инфекцию
находят в 40% случаев). При туберкулезном артрите поражаются кости и
синовиальные оболочки.

Диагностика туберкулезного артрита:
1. Деструктивный моноартрит (при поражении тазобедренного сустава
деструкция развивается в области вертлужной впадины и шейки бедра). В
области коленного сустава может формироваться абсцесс (холодный
натечник). При артрите краснота кожи в области сустава отсутствует, а сам
сустав горячий на ощупь.
2. Характерно длительное течение артрита без тенденции к деформации.
3. Лимфоаденопатия, общие симптомы неспецифичны: субфебрильная температура,
похудание.
4. Образование костных каверн при длительном течении заболевания (при
томографии суставов).
5. Обнаружение микобактерий туберкулеза при бактериологическом исследовании
синовиальной жидкости и посеве материала синовиальной оболочки.
6. При морфологическом исследовании синовии лимфоидно-гистио-цитарная
инфильтрация, гранулемы с казеозным распадом.
7. Рефрактерность к салицилатам.

Бруцеллезный артрит.
Наиболее часто возбудителем бруцеллеза у человека является Brucella
melitensis. Данная инфекция распространена среди коз, коров и передается
посредством прямого контакта или через молоко. Наблюдается часто у доярок и
скотников. Инкубационный период 3 недели.

Диагностика бруцеллезного артрита:
1. Анамнестические указания на контакт с больным животным или употребление
некипяченого молока.
2. Поражение костей и суставов: полиартрит, остеомиелит позвонков,
трубчатых костей, костей таза (развитие гранулем в костном мозге).
Деструктивный процесс в костях и межпозвонковых дисках напоминает
туберкулез.
3. Положительное бактериологическое исследование синовиальной жидкости,
крови, костного мозга. При серологическом исследовании повышение титра
антител к Brucella melitensis.

Сифилитический артрит.
Сифилитический артрита развивается при приобретенном и врожденном
сифилисе.
1. Диагностика сифилитического артрита при врожденном сифилисе.
2. Полиартрит в 8-16 лет (поражение коленных суставов в виде
веретенообразной формы за счет выпячивания заворотов - сустав
Клаттона). Выражен болевой синдром, признаки нарушения функции суставов
незначительны;
3. Признаки врожденного сифилиса: интерстициальный кератит, глухота, зубы
Гетчинсона;
4. Положительные серологические тесты на сифилис.
5. Диагностика сифилитического артрита при приобретенном сифилисе (на
стадии вторичного и третичного сифилиса).
6. на стадии вторичного сифилиса поражение крупных суставов (коленных),
позвоночника, тендовагиниты, периостит, легкие мышечные атрофии;
признаки вторичного сифилиса (сыпь, аллопеция, лимфоаденопатия);
7. на стадии третичного сифилиса - появление периостита большеберцовой
кости и ключицы (распространение гуммозной инфильтрации на кости),
артропатия Шарко (поражение одного сустава), ассоциированная со спинной
сухоткой;
8. положительные серологические тесты на сифилис при вторичном и третичном
сифилисе.

Лаймская болезнь (боррелиоз).
Заболевание вызывают спирохеты-боррелии, переносчиками их являются
клещи. Тюменская область является эндемичной по боррелиозу.

Диагностика Лаймской болезни (боррелиоза):
1. Полиартрит преимущественно коленных суставов (моно- или олигоартрит).
2. Анамнестическое указание на отдых или работу в лесной зоне (в весенне-
летний период).
3. Общие смптомы: лихорадка, головная боль, скованность в шее.
4. Кожные изменения после укуса клеща: мигрирующая эритема на туловище или
конечностях (проходит через 3 недели).
5. Лимфоаденопатия.
6. Поражения висцеральных органов: сердце (нарушение сердечной
проводимости), нервной системы (менингит, неврит), поражение черепных
нервов (корешковый синдром).
7. Положительное бактериологическое исследование синовиальной жидкости и
серологическое исследование крови на боррелиоз.

Псориатический артрит.
Псориатический артрит развивается у 6-7% больных псориазом через 6-7
лет после кожных проявлений, иногда предшествует кожным проявлениям
заболевания. Существуют эндемичные районы по псориазу. Псориатический
артрит ассоциируется с антигенами HLA - В27, В17 (В13) и CW6.

Диагностические критерии псориатического артрита:
(Mathis, 1974)
1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюстне-фалангового),
проксимального и дистального межфаланговых суставов (“осевое поражение”).
3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.
4. Боли в пятках (подпяточный бурсит).
5. Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза
изменение ногтей (подтверждается дерматологом).
6. Псориаз у ближайших родственников.
7. Отрицательная реакция на ревматоидный фактор (обнаруживается
положительный ревматоидный фактор у 5-10% больных).
8. Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные
наложения, отсутствие эпифизарного остеопороза.
9. Клинические и рентгенологические симптомы одностороннего сакроилеита.
10. Рентгенологические признаки спондилита - грубые паравертебральные
оссификаты.
Диагноз достоверен при наличии 3-х критериев, один из которых должен
быть 5, 6 или 8. При наличии ревматоидного фактора необходимо 5 критериев
(обязательны 9, 10).
Некоторые особенности клинического течения псориатического артрита:
1. Кожные изменения и изменения ногтей:
. псориатические бляшки могут локализоваться в волосистой части головы,
иногда наблюдаются изолированные поражения кожи, разгибательных
поверхностей, локтевых, коленных суставов, ладоней, подошв (форма
Барбера), подмышечной или паховой области (пораженные участки окружены
по периметру резко отграниченным краем);
. при отсутствии поражения кожи диагностическое значение имеют поражения
ногтей: точечные поражения ногтевых пластинок (углубления напоминают
поверхность наперстка), онихолизис (истончение) и атрофия ногтевых
пластинок;
4. Некоторые особенности псориатического артрита:
. асимметричное разрозненное поражение межфаланговых или плюснефаланговых
суставов, “пальцы-сосиски” (продольное поражение 3-х суставов,
сухожильных влагалищ и мягких тканей);
. преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов;
7. мутилирующий синдром: выраженные деструктивные изменения и остеолиз
костей кисти;

Дифференциальный диагноз псориатического артрита:
1. Ревматоидный артрит (формы псориатического артрита, протекаюшей с
поражением 1 или 2-х крупных суставов и отсутствием кожных изменений).
2. Болезнь Рейтера (формы псориатического артрита, протекаюшей с поражением
глаз - конъюнктивитом и уретритом, особенность - развитие их на фоне
заболевания).
3. Вторичная подагра (формы псориатического артрита, протекаюшей с
незначительной гиперурикемией, отсутствуют микрокристаллы уратов натрия в
синовиальной жидкости).

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов.
Остеоартроз.
Остеоартроз (деформирующий остеоартроз) - локальное дегенеративное
заболевание суставов с разрушением хряща (его исчезновением), изменением
суставных поверхностей и вторичной реакцией костной ткани и отсутствием
системных изменений. При остеоартрозе развивается субхондральный
остеосклероз, краевые разрастания кости - остеофиты. Заболевание
развивается в среднем и пожилом возрасте, соотношение женщин и мужчин 3:1.
Различают остеортрозы первичные (генуинные) и вторичные (на фоне
поврежденных травмой, при аномалии развития суставов или на фоне других
артритов). Первичный остеоартроз протекает: в виде локальной формы (олиго-
моноартрит): преимущественно поражаются кисти, первый плюснефаланговый
сустав, коленный и тазобедренный сустав (отсутствует симметричность
поражения), редко поражается лучезапястный сустав или в виде
генерализованной формы (полиостеоартроз) с вовлечением в процесс 4-х и
более суставов. При вторичном остеоартрозе дегенеративные изменения могут
возникать в любом суставе.
Kellegren и Moore выделяют основные 2 типа остеоартроза:
узелковый тип, протекающий с поражением дистальных (узлы Гебердена), и
проксимальных (узлы Бушера) межфаланговых суставов кистей. Заболевание
чаще носит семейный характер и передается по женской линии, реже
встречается у мужчин;
безузловой тип протекает с поражением только крупных суставов.
К особой форме остеоартроза относят “эрозивный артрит”,
характеризующийся более значительным поражением тазобедренного сустава
нежели коленного сустава. Эту форму отличает быстрое развитие костной
деструкции, повторные синовиты с изменением синовиальной оболочки как при
ревматоидном артрите.
В генезе остеоартроза решающее значение имеют внутренние факторы:
наследственность, ожирение, нарушение микроциркуляции и внешние факторы:
чрезмерная нагрузка на сустав или группу суставов в связи с особенностями
профессиональной деятельности или избыточным весом.

Диагностические критерии остеоартроза:
(Э.Р. Агабабова и соавт., 1977)
1. Боль в суставах при движении и физической нагрузке.
2. Изменение формы суставов вследствие костных разрастаний.
3. Ограничение функции сустава из-за боли и костных разрастаний.
4. Отсутствие признаков местного воспаления, за исключением случаев
реактивного синовита с выпотом в полость сустава.
5. Удовлетворительное общее состояние больного.
6. Отсутствие острофазовых лабораторных показателей.
7. Медленное прогрессирование болезни.
Особенностями остеоартроза являются болезненность и крепитация,
утренняя скованность в суставах, деформации (варусные и вальгусные
искривления).

Характерные рентгенологические изменения суставов при остеоартрозе:
1. Субхондральный остеосклероз.
2. Краевой остеофитоз.
3. Субхондральные кистовидные просветления костной ткани.
4. Сужение межпозвонковой суставной щели.
5. Поздние деструктивные изменения, сопровождающиеся подвывихами.
Нетипичны: околосуставной остеопороз, эрозии суставных поверхностей.

Смотрите также:

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов

Скачать реферат→
Версия для печати→