История болезни
Дніпропетровський медичний інститут
Кафедра ортопедії і травматології
Завідуючий кафедрою професор О.Є. Лоскутов
Історія хвороби
Хвора: Повар Людмила Іванівна
Діагноз: двосторонній диспластичний коксартроз, ендопротез
правого тазостегнового суглоба, контрактура в колінному
і тазостегновому суглобі.
Керівник: асс. Олейник О.Є.
Куратор: студент 5 курсу Сухачев В.А.
Початок курації: 06.09.00
Кінець курації: 12.09.00
Дніпропетровськ
2000
1. Прізвище, ім’я, по батькові – Повар Людмила Іванівна.
2. Вік – 38 років
3. Стать – жіноча.
4. Адреса – м. Кривий Ріг, вул. Погребняка, 10/101
5. Місце праці, фах. посада – швейна фабрика, кравець.
6. Діагноз клінічний: двосторонній
диспластичний коксартроз, ендопротез
правого тазостегнового суглоба, контрактура
в колінному і тазостегновому суглобі.
супутнє захворювання – хронічний пієлонефрит агіпертинзивна стадія,
фаза загострення.
ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО
Скарги при надходженні: на обмеження рухів у правому колінному суглобі
та обох тазостегнових суглобах; незначний біль в області правого
тазостегнового суглобу.
ПЕРЕБІГ ТЕПЕРІШНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Хворіє з дитинства у 23 роки після перших пологів (великий плід – 4,1
кг) з’явились болі в тазостегнових суглобах. Через 4 роки після других
пологів болі прийняли постійний характер. Лікувалась консервативно з
тимчасовим покращанням. У 1988 році пройшла курс консервативного лікування
в ОЛМ і їй було запропоновано оперативне лікування.
18.04.00 була проведена операція по ендопротезуванню правого
тазостегнового суглобу двопорожнинним ендопротезом системи “ОРТЭН”. Під час
операції був поставлений перелом діафізу правого стегна, який був
зафіксований. Через 3 місяці хвора почала навантажувати праву кінцівку.
29.08.00 поступила на реабілітацію після операції з приводу
ендопротезування правого тазостегнового суглобу.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
Народилася 21 вересня 1962 року в сім’ї робітників в м. Кривий Ріг.
Дитина від 3 вагітності, народилась доношеною, вагою 4100 гр,
одержувала грудне вигодовування до 1 року. Закінчила 10 класів. У 7 класі
перехворіла на свинку. У 1982 році закінчила технікум та одержала
спеціальність кравця. В 22 роки одружилась. Перша вагітність у 23 роки,
друга у 28 років. Працювала кравцем до 1990 року.
Житлопобутові умови задовільні, шкідливих звичок, спадковостей та
алергічних реакцій немає.
Травм, онкологічних захворювань немає. 18.04.00 року – гемотрансфузія
с приводу операції ендопротезування правого тазостегнового суглобу.
Венеричні захворювання заперечує.
ТЕПЕРІШНІЙ СТАН ХВОРОГО
Загальний стан хворої задовільний. Статура нормостенічна. Шкіра
нормальної вологості й еластичності, видимі слизисті рожевого кольору, без
осередкових змін. Периферичні вузли не збільшені, пальпація їх безболісна.
Зі сторони опорно-рухового апарату: обмеження рухливості в колінних та
тазостегнових суглобах.
Голос не змінений, подих через ніс вільний. Грудна клітина
нормостенічна, без деформацій, симетрична. Обидві половини активно беруть
участь в акті дихання, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Над- і підключичні ямки помірно виражені. Частота дихання – 18 рухів у
хвилину, задишки на момент огляду немає. Голосове дрижання не змінене. При
порівняльній перкусії над легенями визначається легеневий звук. Верхні межі
легень: права попереду - на 3 см вище ключиці, права позаду- на рівні
VII шийного хребця; ліва попереду - на 4 см вище ключиці, ліва позаду - на
рівні VII шийного хребця. Ширина полів Креніга зліва і зправа - 4 см. При
аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання.
Серцевий поштовх визначається в п'ятому межреберрі по середньоключичній
лінії. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості без видимих змін. При
аускультації тони серця чисті, без патологічних шумів. АД – 120/80, пульс –
80 уд/хвилину, ритмічний, задовільної напруги, гарного наповнення.
Апетит гарний, акт ковтання не порушений, диспептичних розладів немає.
Слизувата порожнина рота рожевого кольору, нальоту на язиці немає. Живіт
звичайної форми, бере участь в акті дихання, при поверхневій пальпації
м'який, безболісний. При глибокій пальпації кишечник без особливостей.
Печінка не виступає з -під реберної дуги, край її рівний та м’який.
Сечовипускання не порушене. Нирки не пальпуються, симптом
Пастернацького слабо позитивний з обох боків.
Хвора охоче вступає в контакт, доброзичлива. Гарний настрій, сон не
порушений.
ХВОРОБЛИВЕ МІСЦЕ
Положення хворої в ліжку вимушене, хода можлива при допомозі милиць.
Положення пошкоджених кінцівок вимушене.
Огляд: шкірний покрив блідо-рожевого кольору на зовнішній верхній
третині стегна післяопераційний келоідний рубець, форма та вісь кінцівки не
порушені, атрофії м’язів, скорочення та видовження кінцівки немає.
Пальпація: температура шкірного покриву звичайна, тазостегнові та
колінні суглоби безболісні, консистенція м’яких тканин звичайна, видимої
деформації кісток та пульсації судин немає.
Виміри:
Вимір довжин та кол сегментів.
Ліва верхня кінцівка: плече - 35 см, передпліччя - 32 см
Права верхня кінцівка: плече - 35 см, передпліччя - 32
Права нижня кінцівка: стегно -66 см, гомілка - 44 см,
гомілковостопний суглоб - 25 см
Ліва нижня кінцівка: стегно - 66 см, гомілка - 44 см, гомілковостопний
суглоб - 25 см
Вимір абсолютних і відносних довжин верхніх кінцівок:
|Сегмент |Відносна довжина |Абсолютна довжина |
| |Справа |Зліва |Справа |Зліва |
|Плече | | |34 см |34см |
|Передпліччя | | |29 см |29 см |
|Вся кінцівка |68 см |68 см |63 см |63 см |
Вимір абсолютних і відносних довжин нижніх кінцівок
|Сегмент |Відносна довжина |Абсолютна довжина |
| |Справа |Зліва |Справа |Зліва |
| Стегно | | |47 см |47 см |
| Гомілка | | |44 см |44 см |
| Вся конечність |95 см |95 см |91 см |91 см |
Вимір амплітуди рухів. Активні рухи в суглобах верхньої кінцівки в повному
обсязі. Пасивні рухи:
Лівий плечовий суглоб: згинання вперед 100 відведення 110
розгинання 15 обертання 90
Лівий ліктьовий суглоб у повному: розгинанні 180
згинанні 40
Лівий лучезап’ястний: розгинання 70
згинання 80
променеве відведення 20
ліктьове відведення 30
Лівий тазостегновий суглоб:
згинання до 20
розгинання 20
відведення 30
ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12
ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі
50
Лівий колінний суглоб у положенні повного: розгинання 120
згинання 20
Лівий гомілковостопний:
підошовне згинання 90
розгинання 40
супінація 30
пронація 20
Правий плечовий суглоб: згинання вперед 100
відведення 110
розгинання 15
обертання 90
Правий ліктьовий суглоб у повному: розгинанні 180
згинанні 40
Правий лучезап’ястний: розгинання 70
згинання 80
променеве відведення 20
ліктьове відведення 30
Правий тазостегновий суглоб:
згинання до 20
розгинання 20
відведення 30
ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12
ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі
50
Колінний суглоб у положенні повного: розгинання 120
згинання 20
Гомілковостопний:
підошовне згинання 90
розгинання 40
супінація 30
пронація 20
Порушень чутливої сфери нижніх та верхніх кінцівок немає. М’язова сила
в нижніх кінцівках знижена до 3 балів.
ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Загальний аналіз крові: 30.08.00
Гемоглобін 144
Еритроцити 4,02
ЦП 1,0
Лейкоцити 5,9 х 1012/л
Формула крові:
Нейтрофіли:
Мієлоцити 0
ПЯ 1
Сегменти 77
Базофіли 0
ЕО 0
Лімфоцити 18
Моноцити 4
Плазматичні клітини 0
ШОЕ 4 мм/год
Загальний аналіз сечі: 30.08.00
Кількість 100,0 мл
Колір ясно-жовтий
Прозорість повна
Відносна щільність 1015
Реакція кисла
Епітелій 1-2
Лейкоцити 15-18
Бактерії у великій кількості
Глюкоза негативна
Білок негативний
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі фізікального огляду, скарг хворої, додаткових методів
досліджень та анамнезу можна поставити клінічний діагноз: двусторонній
диспластичний коксартроз, ендопротез правого тазостегнового суглобу,
контрактура в колінних та тазостегнових суглобах.
МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
1. Стіл №15.
2. Масаж м’язів нижніх кінцівок.
3. Електрофорез.
4. Лідаза в/м, АТФ в/м, вітаміни С, В1, В2, В6, Е в/м, ортофен (табл.)
5. ЛФК
Щоденник
06.09.00 Стан хворої середньої тяжкості, скарги на обмеження рухів
нижніх кінцівок, болі в тазостегнових суглобах, слабкість
нижніх кінцівок. Шкірні покриви нижніх кінцівок блідо-
рожевого кольору, сила м’язів 3 бали, обмеження рухів у
колінних та тазостегнових суглобах. Гемодінаміка стабільна.
Живіт м’який безболісний. Лікування планове.
08.09.00 Стан хворої задовільний, скарги на обмеження рухів нижніх
кінцівок, болі в тазостегнових суглобах, слабкість нижніх
кінцівок – зменшились. Шкірні покриви нижніх кінцівок блідо-
рожевого кольору, сила м’язів 3 бали, обмеження рухів у
колінних та тазостегнових суглобах стало менш виражене.
Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який безболісний. Лікування
планове.
11.09.00 Стан хворої задовільний, скарги на обмеження рухів нижніх
кінцівок, слабкість нижніх кінцівок – зменшились. Шкірні
покриви нижніх кінцівок блідо-рожевого кольору, сила м’язів 3
бали. Спостерігається позитивна динаміка, щодо обмеження
рухів. Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який безболісний.
Лікування планове.
прогноз захворювання
1. Для життя – сприятливий.
2. Для трудової діяльності – сумнівний.
Список використаної літератури
1. Учебное пособие "Травматология и ортопедия" под редакцией Мусалатова Х.
А., Юмашева Г. С. 1995 Москва "Медицина"
2. Большая медицинская энциклопедия том 23 стр. 386-389
3. Журнал "Здоровье" N 2 1996 г.
4. Журнал "Здоровье" N 61996 г.
5. Напалков П.Н. Смирнов А.В. Шрайбер М.Г., Хирургические болезни,
Медицина 1969 г., стр. 256, 257
-----------------------
ЧСС=80
АТ=120/80
t = 36,6(С
ЧСС=82
АТ=110/80
t = 36,8(С
ЧСС=78
АТ=120/80
t = 36,7(С