История болезни (стенокардия)
Кафедра пропедевтики
внутренних болезней
заведующий кафедрой
профессор, ДМН
Вознесенский Н.К.
ассистент
Савиных Е.А.
история болезни
по пульмонологии и
кардиологии
Больной: Ванеева Антонина Исаковна
Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,
Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.
Куратор:студент лечебного
факультета группы Л-317
Жураковская О.В.
г.Киров
2000
Общие сведения о больном:
1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна
2.28.02.1923 год рождения.
3.национальность- русская.
4.образование- среднее.
5.место работы- не работает.
6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12
7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.
Данные расспроса больного:
I. Основные жалобы:
Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100),
головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.
Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего
характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются
головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят
примерно через 40 мин.
II.Общие жалобы:
Слабость, недомогание.
III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.
Anamnes morbi:
1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в
области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким
повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами,
слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и
поступала в клинику на лечение.
2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией
(смерть мужа).
3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.
4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.
Anamnes vitae:
Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8
детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала
бухгалтером. На момент курации не работает.
Семейное положение: вдова, имеет дочь.
Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома,
регулярно.
Болела простудными заболеваниями, дизентерией.
Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.
Младшая сестра имеет подобное заболевание.
Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.
Гемотрансфузия ранее не проводилась.
Данные физикальных методов исследования.
I.Общий осмотр больного.
1.Общее состояние – удовлетворительное.
2.Сознание - ясное.
3.Положение больного – активное.
4.Конституция – гиперстеник.
5.Телосложение – правильное.
6.Рост – 162 см.
вес – 75 кг.
Росто-весовой показатель-46
Кожные покровы.
Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность
снижена.
Видимые слизистые
Физиологической окраски, чистые.
Подкожная клетчатка
Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,
Лимфатические узлы
Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.
Кожно-мышечная система
При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.
Суставы
При пальпации в норме.
Температура – нормальная.
II. Система дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр:
(форма грудной клетки –нормостеничная
(над- и подключичные ямки выражены незначительно;
(симметричность ключиц;
(выраженность угла Людовицы;
(направление ребер умеренно косое;
(эпигастральный угол приблежается 90°;
(лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.
Динамический осмотр:
(ЧД = 20;
(тип дыхания грудной;
(движение грудной клетки при дыхании равномерное;
Пальпация:
(резистентность межреберных промежутков;
(голосовое дрожание не изменено;
Перкуссия:
(высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа
и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
(ширина полей Кренига – 8 см;
Расположение нижних границ легких.
|Место перкуссии |Правое легкое |Левое легкое |
|Окологрудин. линия |5 м/реберье | --- |
|Ср.ключичная линия |VI ребро | --- |
|Передне подмышечная |VII ребро |VII ребро |
|линия | | |
|Ср.подмышечная линия |VIII ребро |VIII ребро |
|Задне подмышечная |IX ребро |IX ребро |
|линия | | |
|Лопаточная линия |X ребро |X ребро |
|Околопозвоночная |Остистый отросток XI|Остистый отросток XI |
|линия |гр. позвонка |гр. позвонка |
Подвижность нижних краев легких
|Топографическая |Подвижность нижнего края легкого, см |
|Линия | |
| | правого | левого |
| |На |На |суммар|На |На |суммар|
| |вдохе |выдохе |ная |вдохе |выдохе |ная |
|Среднеключичная |2-3 |2-3 |4-6 |-- |-- |-- |
|линия | | | | | | |
|Ср. подмышечная |3-4 |3-4 |6-8 |3-4 |3-4 |6-8 |
|линия | | | | | | |
|Лопаточная линия |2-3 |2-3 |4-6 |2-3 |2-3 |4-6 |
Аускультация:
(над всей поверхностью легких - везикулярное дыхание.
(патологических хрипов нет.
(соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.
III Сердечно- сосудистая система:
Осмотр области сердца и переферических сосудов.
(видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей
нет, венный пульс отсутствует.
(выпячиваний области сердца нет.
(видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и
эпигастральной пульсации нет.
(верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.
(увеличения живота нет.
Пальпация:
(состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.
(артериальный пульс:
1)симметричный; 5)полный;
2)ритмичный; 6)большой;
3)частота- 57; 7)высокий и скорый.
4)твердый ;
(верхушечный толчок:
1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;
2)ограниченный;
3)высокий;
4)сильный;
5)резистентный.
(дрожания грудной клетки нет.
(патологических пульсаций нет.
(трения перикарда нет.
Перкуссия:
(границы относительной сердечной тупости:
правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;
левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;
верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края
III ребра;
талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;
границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.
(границы абсолютной сердечной тупости:
правая- левый край грудины в 4 м/реберье;
левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5
м/реберье;
верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от
левой грудинной линии.
Аускультация:
(тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех
точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм
двучленный.
(патологических шумов нет.
Предварительный диагноз:
Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.
Синдромы:
1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):
Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного
мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму
артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает
продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма
ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным
действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД
становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных
механизмов.
Симптомы:
(повышение АД более160/100
(пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и
скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)
(перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,
(аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.
2)Синдром поражения миокарда:
(синдром кардиалгии
--боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.
(синдромкардиомегалии
-- аортальная конфигурация сердца
-- ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны
вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”,
смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.
3)Синдром сосудистой энцефалопатии:
--головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.
4)Синдром коронарной недостаточности:
Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с
нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого
увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается
гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ,
раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.
(синдром коронарных болей:
--боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;
-- ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного
T.
5)Синдром клинико-анамнестический.
План дополнительных исследований больного:
1.ОАК.
2.Б/химический анализ крови.
3.ОАМ .
4.Анализ мочи по Нечипоренко.
5.Анализ мочи по Зимницкому.
6.ЭКГ.
7.Окулист.
8.ЭХО-КС.
Данные лабораторных ,инструментальных методов обследования и консультаций
специалистов:
1.ОАК
|Критерии |Показатель |Норма |
|Гемоглобин |137 г/л |115 - 145г/л |
|Эритроциты |4,2*10 /л |3,7-4,7*10 /л |
|ЦП |0,9 |0,86 – 1,05 |
|Лейкоциты |4,0*10 /л |4 – 8,8 * 10 /л |
| Миелоциты | |Отсутствуют |
| Метамиелоциты | |Отсутствуют |
| Пя |2% |1- 6% |
| Ся |70% |47 – 72% |
| Эозинофилы | |0,5 – 5% |
| Базофилы | |0 – 1% |
| Лимфоциты |23% |19 – 37% |
| Моноциты |5% |3 – 11% |
| плазм.клетки | |Отсутствуют |
|СОЭ |20мм/ч |2 – 15мм/ч |
Заключение: повышенное СОЭ
2. Биохимический анализ крови:
холестерин – 3,64 ммоль/л
липопротеины – ? – ЛП – 3,84 г/л
? - ЛП – 2,82 г/л
пре – ? – ЛП – 0,45 г/л
триглицериды – 0,40 ммоль/л
мочевина – 2,50 ммоль/л
креатинин – 44 мкмоль/л
Заключение: биохимические показатели крови в норме.
3. Общий анализ мочи:
цвет – соломенный, прозрачная
реакция – кислая
белок – нет
сахар – нет
билирубин – нет
анализ мочи по Нечипоренко (в 1мл)
эритроциты до 1.000
лейкоциты до 2.000
микроскопическое исследование мочевого осадка
лейкоциты – 2 – 4 в п/зр.
проба Зимницкого
суточный диурез – 80% от всей выпитой жидкости
отношение дневного диуреза к ночному – 3:1
Заключение: общий анализ мочи в норме.
4.ЭКГ:
5.Окулист:
при исследовании глазного дна обнаружено диффузное суже -
ние артерий и артериол сетчатки.
6.ЭХО – КС:
утолщение стенок левого желудочка: ТЗСЛЖ и ТМЖП более
11 мм, масса миокарда ЛЖ – более 141 гр. Расширение полос-
ти ЛЖ более 56 мм .
Заключение: на ЭХО – КС выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.
Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Гипертоническая болезнь II степень, энцефалопатия.
План лечения:
1.Адренергические средства(Клофелин)
2.Антогонисты кальция(Нифедипин)
3.Вазодилататоры(Нитроглицерин)
4.Средства, улучшающие мозговое кровообращение(Циннаризин)
5.Снижение поваренной соли.
6.Достаточное потребление калия, кальция, магния.
7.Физиотерапевтическое лечение( магнито- и лазеротерапия, души,
бальнеотерапия, массаж)
8.Санаторно- курортное лечение.
Этапный эпикриз:
Больная Ванеева Антонина Исаковна 77лет, с по находится в кардиологическом
отделении Северной городской клинической больницы с диагнозом ИБС,
стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.
Жалолбы, предъявляемые больной:боли, давящего, тупого характера вне
приступа. При приступе – колющие, долгие, разлитые.Головокружение, дрожь,
рвота, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах
Обьективно:состояние- удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное,
патологических шумов нет, соотношение фаз вдоха и выдоха
сохранено.Конфигурация сердца аортальная, аускультативно- ослабление I тона
на верхушке, акцент II тона над легочным стволом.
Проведено обследование: ОАК-повышено СОЭ;Б/химический АК- в норме; ОАМ- в
норме; окулист- диффузное сужение артерий и артериал сетчатки; ЭХО-КС-
гипертрофия миокарда левого желудочка.
Проведено лечение:
Прогноз:
Прогноз для здоровья- неблагоприятный, так как болезнь носит хронический,
прогрессирующий, рецедивирующий характер.
Прогноз для жизни благоприятный.
Прогноз для работы неблагоприятный.
Рекомендации:
Соблюдение диеты с ограничением соли,постоянный контроль АД,
медикаментозное лечение, нормализация сна, соблюдение реж
Има дня и отдыха, избегать стрессовых ситуаций , периодически санаторно-
курортное лечение.