История болезни - Акушерство (история родов)
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для
всех!
Новосибирский медицинский институт.
- Кафедра акушерства и гинекологии -
ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Беременность 39-40 недель, поздний гестоз,
отечный вариант. Крупный плод?
Куратор: студентка 2-й группы, 4-го курса,
педиатрического фак-та Короткова Е.В.
Сокуратор: студентка 2-й группы, 4-го курса,
педиатрического фак-та Ракова И.Г.
Преподаватель: Собенин Н.Б.
Новосибирск – 1998.
Паспортная часть.
ФАМИЛИЯ:
ИМЯ:
ОТЧЕСТВО:
ВОЗРАСТ: 31 год
ПОЛ: Женский.
НАЦИОНАЛЬНОСТЬ: Русская.
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: Замужем.
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Новосибирск ,
ПРОФЕССИЯ: домохозяйка
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 10.03.98 ДАТА КУРАЦИИ: 12.03.98
ЖАЛОБЫ
При поступлении: жалоб нет
На момент курации: жалоб нет.
ANAMNESIS MORBI
Первая половина беременности протекала без осложнений. Во второй
половине появились отеки на стопах и голени и бедрах.
ANAMNESIS VITAE
Дата рождения: 03.07.1966 года рождения. Развитие и состояние здоровья
в раннем возрасте: нормальное. Начало самостоятельной трудовой жизни: 16
лет. Трудовой анамнез с учетом условий труда: не осложнен. Занимается
горнолыжным спортом.
Условия жизни:
а) материальная обеспеченность: Удовлетворительная
б) условия питания: Удовлетворительные
в) использование отдыха: Полноценное.
Привычные интоксикации (курение, алкоголь): Не имеет
Перенесенные заболевания операции, травмы: аппендектомия, перитонит.
Травм и операций не было.
Наследственность, контакт с больными туберкулезом, инфекционными
заболеваниями, наличие в семье больных с онкозаболеваниями: не осложнен.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников: Не
отмечалось
Реакции (кожный зуд, сыпь, отеки, удушье): Пенициллин - сыпь.
На переливание крови, плазмы, введение сыворотки, различных
медикаментов, запах пыли и др.: Кровь не переливалась, сыворотка не
вводилась.
АНАМНЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫЙ
Менструации:
а) начало, продолжительность, болезненость: с 12,5 лет по 3-4 дня,
безболезненные, регулярные.
б) время вступления в брак: первый брак - 1986г, второй брак - 1997г,
есть 1 ребенок
в) количество и течение беременностей: 5, из них 3 выкидыша, роды
вторые.
Последняя менструация 10-ого июня 1997 г. Первое шевеление плода в
октябре 1997 г. На учете с 9 недели беременности.
STATUS PRAESENS
Общее состояние: Удовлетворительное. Положение в постели: активное.
Сознание: Ясное.
Телосложение: Правильное, нормостеническое.
а) Рост: 165
б) Вес: 87 кг (было 80 кг.)
в) Питание: Удовлетворительное
Кожные покровы: Чистые, сухие, окраска бледная. Видимые слизистые:
Чистые. Подкожная клетчатка: Развита умеренно. Отеки: не наблюдаются.
Лимфоузлы, щитовидная железа: не увеличены. Мышечная система: Достаточно
развита. Костно-суставная система: Видимой патологии не обнаружено.
Молочные железы без патологии.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос: Свободное. Миндалины: Чистые, не увеличенные.
Перкуторно: Звук ясный легочный. Аускультативно: Дыхание везикулярное,
хрипы отсутствуют. Голосовое дрожание не изменено.
Осмотр грудной клетки
а) форма: Коническая
б) положение лопаток, ключиц: Нормальное
в) состояние позвоночника: Без видимой патологии
г) выраженность над- и подключичных ямок: Хорошо
д) направление хода ребер: Умеренно косой
е) состояние межреберных промежутков: Не расширены
ж) эпигастральный угол: примерно 85°
з) участие мускулатуры в акте дыхания: Нет
и) тип дыхания: Смешанный
к) симметричность дыхания: Симметрично с обеих сторон
л) частота, характер, глубина, ритм дыхания: Глубокое 18 в '
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: Область сердца без видимой патологии. Пульсация шейных
сосудов: Отсутствует
Эпигастральная пульсация: Отсутствует. Систолическое и диастолическое
дрожание: Отсутствует. Верхушечный толчок в V межреберье по
L.Medioclavicularis
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Ритм сердца: Правильный, тоны сердца не именены.
Артериальное давление: 120/80 mm.рт.ст. на левой и 120/80 мм.рт.ст. на
правой руке.
Пульс: 76 ударов в минуту
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык обычных размеров, чистый, влажный , сосочки хорошо выражены.
Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, пупок втянут, обе
половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации живот
мягкий, безболезненный Расхождения прямых мышц живота нет. Никаких
образований нет. Стул в норме.
Печень не пальпировалась. Размер печени по Курлову: не проводилось.
Желчный пузырь и селезенка не пальпировались.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.
АКУШЕРСКИЙ СТАТУС
Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, при
пальпации мягкий б/болезненный, окружность живота 110 см, высота дна матки
37 см. Матка в тонусе. Положение плода продольное, плод находится в
первой позиции, в переднем виде. Предлежание плода головное, предлежит
головка плода. Головка плода прижата в к плоскости входа в малый таз.
Сердцебиение плода выслушивается справа, на уровне пупка, сердечные
тоны плода приглушены, ритмичные, 148 уд/мин.
Размеры таза:
Distantia spinarum - 25
Distantia cristarum - 27
Distantia trochanterica - 31
Conjugata externa - 19
Conjugata diagonalis - >11
Conjugata vera - 10,5
Индекс Соловьева - 15,5 см
ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 13.02.1998:
Шейка матки цилиндрическая, сформированная. Слизистая влагалища и
шейки цианотичны. Выделения бели обычные. Шейка матки длиной до 1,5 см. Пл.
Пузырь цел.
Клинический диагноз: Беременность 39 недель. Головное предлежание
плода. Крупный плод?
ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕНОСТИ И РОДОВ:
-клинический анализ крови.
-клинический анализ мочи.
-кровь на RW, Спид.
-бак. анализ мочи.
-ЭКГ.
-исследование на группу крови и резус фактор.
Допустимая кровопотеря: 330 мл
Роды предполагается вести через естественные родовые пути Необходимо
адекватное обезболивание родов. Профилактика слабости родовых сил.
Профилактика кровотечения. При кровопотере в родах необходимо 100%-ое
возмещение крови, при отношении крови и кровезаменителей 2:1
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
1.Доказательством беременности 39-40 недель служит: дата последней
менструации 10июня 1997 года; высота дна матки 37 см, окружность живота -
110 см.
- Данные УЗИ диагностики:
Имеется один плод в головном предлежании. Предлежащаа часть - головка,
расположена низко.
Бипариетальный размер головки плода 90 мм, соответсвует 39 неделям.
Длина брюшной полости - 104 мм.
Длина бедра - 65 мм.
Сердечная деятельность определяется, плацента расположена по передней
стенке матки.
Толщина плаценты 33мм. Структура III.
Заключение: Плод соответствует 39 неделям беременности.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. УЗИ.
Заключение: Размеры плода соответствует 39 неделям беременности.
Пороков не обнаружено.
Гипертонус миометрия
2. Клинический анализ крови:
Гемоглобин 106 г/л
Эритроциты 3,4 1012 л
Цв.показат. 0,9
СОЭ 47 мл/час
Лейкоциты 7,2 1012 л.
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 72
Лимфоциты 18 19-37 %
3. Общий анализ мочи:
Цвет – Светло-желтый
Удельный вес = 1018
белок следы
сахар - отр
лейкоциты в большом к-ве
соли нет
эпителий плоский немного
4. Бак. посев мочи (9.02) - роста не обнаружено.
5. Исследование крови на Rh и группу крови - II(A) Rh+.
Прогноз родов - благоприятный
Дата: 19 марта 1998 года.
Подпись куратора:_____________________