История болезни - Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
|Ф.И.О. | |
|Возраст | 1933 год рождения |
|Пол | Мужской |
|Национальность | |
|Место работы | Пенсионер |
|Домашний адрес | |
|Дата поступления в клинику| 11.03.00 |
| | |
|Диагноз при поступлении | Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с |
| |тетрасиндромом. |
ЖАЛОБЫ
На слабость в руках, онемение в кисти, похудение, простреливающие боли
в правой ноге, левой руке. Парастезии по типу «ползания мурашек» в верхних
и нижних конечностях.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болеет в течение 1-1,5 лет, заболевание началось с правой руки.
Медленно прогрессирует.
RT шейного отдела спинного мозга от 7.03.00, межпозвонковая грыжа С4-
С5 (4 мм), с наличием диско-медуллярного конфликта, частичный листез С3
кпереди, стенозирование позвоночного канала на уровне С4-С6.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в срок. Родовых травм не было. В развитии от сверстников не
отставал. В школу пошел с 7 лет. Условия быта оценивает как хорошие,
питание адекватное.
Курит в течение 15 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. Употребление
наркотиков, злоупотребление спиртными напитками отрицает.
Туберкулез, гепатит, венерические и онкологические заболевания у себя
и своих близких отрицает. 10 лет назад был передний вывих левого плеча. В
1992 г перенёс воспаление лёгких.
До ухода на пенсию работал водителем.
Аллергоанамнез не отягощён.
Наследственность не отягощена.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Выражение лица живое. Телосложение пропорциональное. Рост 167 см, вес 62
кг.
Индекс Кетле = вес/рост(м2) = 62/1,672 ? 22,2 (недостаточная масса
тела: N = 23-25)
Кожные покровы телесного цвета, эластичные, умеренно влажные.
Кровоизлияний, расчесов, язв, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.
Ногти обычной формы и цвета, неломкие, гладкие, слегка мутные.
Сыпи нет.
Слизистая оболочка рта розового цвета, влажная, патологических
образований и высыпаний нет.
Отеков нет.
Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет.
Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные,
локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.
Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы
безболезненные. Отмечается гипотрофия мышц верхних конечностей (больше
справа), гипотрофия мелких мышц кистей, тенара и гипотенара. На правой руке
отмечается неполная контрактура V пальца, невозможность полного разгибания
при активных и пассивных движения.
Походка нормальная. Болезненности при активных и пассивных движениях
нет. Отмечается ограничение движения в шейном отделе позвоночника, больше
при повороте в правую сторону.
На момент осмотра температура тела 36,8 С0.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос имеет нормальную форму. Деформации мягких тканей, покраснения и
изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояние
слизистой носа удовлетворительное. гортань нормальной формы. Припухлостей
нет. При пальпации безболезненная. Форма грудной клетки правильная,
симметричная. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в мин.
Ритм дыхания правильный. Дистанционных хрипов, шумов и одышки нет.
При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер
болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность
сохранена. Голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный
легочный звук. Гамма звучности не изменена.
Данные топографической перкуссии:
| |Справа |Слева |
|Поля Кренига |6 см |6 см |
|Высота стояния |4см выше ключицы |4см выше ключицы |
|верхушек | | |
|спереди | | |
|Высота стояния |На уровне 7-го |На уровне 7-го шейного |
|верхушек сзади |шейного позвонка |позвонка |
Нижние границы лёгких.
|l. parasternalis|6 ребро |Нижний край 4-го ребра |
|l. |Нижний край 6-го |Нижний край 6-го ребра |
|medioclaviculari|ребра | |
|s | | |
|l. axillaris |7 ребро |7 ребро |
|anterior | | |
|l. axillaris |8 ребро |8 ребро |
|media | | |
|l. axillaris |9 ребро |9 ребро |
|posterior | | |
|l. scapularis |10 ребро |10 ребро |
|l. |11 ребро |11 ребро |
|paravertebralis | | |
При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание.
Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над
всей поверхностью легких.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсации не
визуализируются.
При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см медиальнее
левой среднеключичной линии, шириной 1,5 см, невысокий, резистентный,
несильный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья”
отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
При перкуссии границы:
относительной сердечной тупости:
верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;
правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая - в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии;
абсолютной сердечной тупости:
верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;
правая - в IV межреберье по правому краю грудины;
левая - в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии;
Ширина сосудистого пучка 6 см.
При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке не
изменен. II тон на легочной артерии не изменен. II тон на аорте не
изменен. III и IV тонов нет. Шумов нет.
Пульс на левой руке симметричен пульсу на правой руке, равномерный,
хорошего наполнения и напряжения 86 в минуту. Артериальное давление на