История болезни - Дерматовенерология (Склеродермия)
I . Общие сведения .
Османов Мурад Абдулаевич , 15 лет , учащийся СШ № 6 , проживающий
по адресу : п. Энем , ул. Чкалова 18 кв. 9 , 25.03.98 г. поступил в
стационар Краснодарского краевого кожно - венерологического диспансера с
диагнозом при поступлении : очаговая склеродермия .
Окончательный диагноз : Очаговая склеродермия . Бляшечная форма .
Стадия уплотнения .
II . Жалобы больного .
Больной жалуется на наличие пятен, причиняющих ему только
косметическое неудобство без каких - либо отрицательных субъективных
ощущений .
Жалобы со стороны других систем и органов отсутствуют.
III . Анамнез настоящего заболевания .
Anamnesis morbi .
Считает себя больным с сентября 1997 г. , когда заметил , что на
ограниченном участке переднебоковой поверхности левого бедра стали выпадать
волосы , где позже образовалось пятно бледно - розового цвета , которое
никак не беспокоило , но увеличивалось в размерах и к ноябрю достигло 5 см
в диаметре . Провоцирующие факторы ( стресс , острые и хронические
инфекционные болезни , физические и химические раздражители ) , которые
могли бы быть причиной начала данного заболевания , больной указать не
может . В конце ноября обратился в Краевую клиническую больницу , где его
направили в ККВД . Был поставлен диагноз - очаговая склеродермия . Прошёл
амбулаторно курс лечения ( пенициллин в/м , хилак - форте , мезим - форте )
в течении 2-х месяцев . Динамики в развитии кожного дефекта не наблюдалось
. В марте 1998 г. выпали волосы , а затем появились новые четыре пятна (
два - на передней поверхности левой голени , одно - в правой поясничной
области и одно - на животе , около пупка ) ярко - красного цвета размером
с монету , что заставило больного вновь обратиться в ККВД , в стационар
которого он и был госпитализирован 25.03.98 г.
IV . Анамнез жизни .
Anamnesis vitae .
Родился в срок от второй , нормально протекавшей беременности .
Врождённой патологии не имеет . Растёт и развивается в соответствии с полом
и возрастом . Из детских инфекций перенёс ветряную оспу , часто болеет ОРЗ
.
Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .
Вредных привычек не имеет .
Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и
родственников отрицает .
Аллергических реакций не было .
Наследственный анамнез не отягощён .
В контакте с инфекционными больными не был .
Аллергические реакции не отмечает .
Социальный анамнез благополучный .
V . Результаты объективного исследования .
1 . Общее исследование .
Status praesens objectivus .
А . ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО . Состояние больного удовлетворительное . Положение
активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7(С . Телосложение
правильное , пониженного питания . Рост 160 см , вес 45 кг . Кожные покровы
и видимые слизистые чистые матового цвета , влажные . Кровоизлияния , сыпи
и рубцы на коже и слизистых оболочках , свободных от основного
патологического очага , отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка слабо
выражена . Лимфатические узлы не видны . Пальпации доступны
поднижнечелюстные , подмышечные , паховые лимфатические узлы. Они обычной
формы и величины , безболезненные , неспаянны с окружающими тканями .
Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого ,
мозгового черепа нет . Форма грудной клетки коническая . Деформаций ,
переломов нет . Патологических искривлений позвоночника , деформации костей
таза нет . Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях ,
конфигурация их не изменена .
Б . ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ . Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания
смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая ,
деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины
равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук .
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Высота стояния верхушек :
- спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы
- сзади : на уровне IIV шейного позвонка
Ширина полей Кренинга - 4 см .
Нижние границы лёгких
:
| Линии | | |
| |Справа |Слева |
|Парастенальная | V межреберье | V межреберье |
|Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
|Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
|Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
|Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
|Лопаточная | X ребро | X ребро |
|Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного |
| |позвонка |
В . СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА .
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на
1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не
определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости
не изменены.
|Граница |Относительная |Абсолютная тупость |
| |тупость | |
|Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины |
| |правого | |
| |края грудины | |
|Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра |
| |ребра | |
|Левая |На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |
Ширина сосудистого пучка - 6 см .
Поперечник сердца - 11 см .
Конфигурация сердца не изменена .
Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота
сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не
выслушиваются .
Пульс ритмичный , нормального наполнения и напряжения , 80 ударов
в минуту . АД - 120/70 мм.рт.ст.
Г . ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .
ЖКТ
Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних
поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не
изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая
перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует .
Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные
коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий ,
безболезненный , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения
мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно
расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга
отрицательный .
. Печень , селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый ,
поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см
.
Желчный пузырь не пальпируется .
Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см ,
поперечник - 5 см .
Д . МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ .
При осмотре поясничной области покраснения , припухлости ,
болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом
покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не
пальпируются . Дизурических расстройств нет .
Е . ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не
видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств
не выявленно .
Патологии по результатам объективного исследования не выявленно .
2 . Специальное исследование .
Status specialis .
Кожно - патологический процесс носит распространённый ,
асимметричный характер , располагается : на животе справа, около пупка; в
правой поясничной области ; на переднебоковой поверхности левого бедра ; на
передней поверхности левой голени , представлен пятнами .
На передней поверхности живота , справа от пупка расположено пятно
, размером с пятирублёвую монету , округлой формы , восковидно - жёлтого
цвета , с сиреневым ободком по периферии ( толщиной 1.5 см ) . Пятно не
возвышается над поверхностью кожи . На участке поражения рисунок кожи
сглажен , кожа плотно прилегает к подлежащим тканям , не собирается в
складки , характеризуется деревянистым отверденением . Волосы в очаге
отсутствуют , нет сало - и потоотделения . Кожная чувствительность
отсутствует . Субъективных ощущений нет .
В поясничной области , на правом боку локализуется серовато -
жёлтое , резко ограниченное лилово - розовым «бордюром» , не имеющее
кожного рисунка , гладкое , плотное , как картон , овальное пятно 2 см в
диаметре , слегка возвышающееся над поверхностью тела . Волосы , секреция
сальных и потовых желёз , все виды чувствительности в очаге поражения
отсутствуют.
На переднебоковой поверхности левого бедра находится кожно -
патологический процесс в виде гладкого , блестящего , цвета слоновой кости
плотной консистенции ( но более мягкого , чем другие ) , правильной формы ,
кольцевидного пятна диаметром 6 см , спаянного с подлежащими тканями и не
выступающего над уровнем окружающей кожи . На периферии бляшки имеется
фиолетового цвета зона ( шириной 0.5 см ) в форме кольца , постепенно
переходящая в нормальную кожу . Кожа центральной части очага с трудом
собирается в складку . В зоне бляшки не наблюдается волосяной покров, исчез
рисунок кожи , прекратилось сало - и потоотделение , снижена
чувствительность кожи , больной иногда ощущает лёгкий зуд .
На передней поверхности голени видны ещё два пятна неправильной
формы , размерами 2 х 3 см и 3 х 4 см , желтовато - сероватого цвета , с
сиреневыми ободками по периферии . Бляшки несколько приподнимаются над
поверхностью тела . На участке поражения рисунок кожи сглажен . Кожа
деревянистой плотности , не собирается в складки . В области пятна
отсутствуют волосы , снижена секреция сальных и потовых желёз , ослаблена
кожная чувствительность , ощущаются парестезии .
3 . Лабораторные исследования .
А . Общий анализ крови 26.03.98 г.
|Эритроциты | 4.75 |
| |Т/л |
|Гемоглобин | 142 г/л|
|Цветной показатель | 0.9 |
|Тромбоциты | 300000 |
|Лейкоциты | 6.5 Г/л|
|Базофилы | --- |
|Эозинофилы | 3 % |
|Нейтрофилы : Миэлоц . | --- |
| Юные | --- |
| | 4 % |
|Палочкоядерные | |
| | 65 % |
|Сегментоядерные | |
|Лимфоциты | 26 % |
|Моноциты | 6 % |
|СОЭ | 10 мм/час |
Б . Общий анализ мочи 26.03.98 г.
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1021
прозрачность нет
белок нет
сахар нет
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
7. Плоские 1-1-2
1. Лейкоциты 2-3-3
1. Эритроциты 0-1-0
1. Слизь +
1. Бактерин +
В . МОР 26.03.98 г.
отрицательная
Г . Кал на яйца глистов 26.03.98 г.
яйца глистов не обнаружены
В результате проведённых лабораторных исследований патологии обнаружено не
было .
4 . Окончательный диагноз .
На основании жалоб - на наличие пятен , причиняющих только - лишь
косметическое неудобство без каких - либо отрицательных субъективных
ощущений ; анамнеза данного заболевания - болеет с сентября 1997 г. , когда
заметил , что на ограниченном участке переднебоковой поверхности левого
бедра стали выпадать волосы , где позже образовалось пятно бледно -
розового цвета , которое никак не беспокоило , но увеличивалось в размерах
и к ноябрю достигло 5 см в диаметре . В ККВД был поставлен диагноз -
очаговая склеродермия . Прошёл амбулаторно курс лечения ( пенициллин в/м ,
хилак - форте , мезим - форте ) в течении 2-х месяцев . Динамики в развитии
кожного дефекта не наблюдалось . В марте 1998 г. выпали волосы , а затем
появились новые четыре пятна ярко - красного цвета размером с монету , что
заставило больного вновь обратиться в ККВД , в стационар которого он и был
госпитализирован 25.03.98 г. ; проведённого дифференциального диагноза с
каплевидной формой ограниченной склеродермии ( болезнь белых пятен сходна с
бляшечной формой очаговой склеродермии округлыми , овальными , резко
очерченными , гладкими , блестящими пятнами плотной консистенции , которые
могут слегка возвышаться над уровнем окружающей кожи или , наоборот ,
несколько западать , наличием сиреневого ободка вокруг пятна - венчика
периферического роста . В области поражения при обеих формах очаговой
склеродермии сглажен рисунок кожи , отсутствуют волосы , снижается секреция
сальных и потовых желёз , кожная чувствительность , больные могут ощущать
чувство стягивания , парестезии , незначительный зуд . Но в отличие от
бляшечной формы пятна при каплевидной форме очаговой склеродермии
характеризуются более мелким размером - диаметр 3 - 10 мм , фарфорово -
белым цветом ( восковидно - жёлтый в стадии уплотнения ) , меньшей
плотностью - тестоватая консистенция (деревянистая консистенция ,
спаянность с подлежащими тканями , невозможность собрать пятно в складки )
, они нередко располагаются группами , могут сливаться , образуя крупные
очаги фестончатых очертаний , в виде мозаики . Различается и характерная
локализация: бляшечная форма - боковые поверхности туловища , спина ,
поясница , конечности , лицо ; пятнистая форма - шея , плечи , верхняя