История болезни - Неврология (рассеянный склероз)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. акад. А.А. БОГОМОЛЬЦА
Кафедра Нервных Болезней
Зав. кафедрой - проф. Винничук В. П.
Преподаватель - ас.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x
Клинический диагноз: Рассеяный склероз цереброспинальная форма
III ст. , ремиттирующее течение , фаза обострения .
Куратор - студент IV курса
1 группы 3-го медицин-
ского факультета
Мыльников Павел Олегович
Время курации с 17.04.99
по 24.04.99
Киев - 1997
1. Паспортные данные.
Фамилия , Имя , Отчество : x
Возраст : 1936 ( 61 года ) . Пол : мужской
Семейное положение : женат .
Образование : среднее .
Профессия : электрик
Место жительства : г. Киев , Минский р-н.
Дата поступления в клинику : 18.03.1997
Диагноз при поступлении в клиннику: крестцовый ради-
кулит .
2. Жалобы больного .
Больной предъявляет жалобы на переодически возникающие боли в
нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так-
же шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при дли-
тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отде-
лах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей.
Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения ,
ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " перед глазами ,
нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения.
3. Анамнез болезни .
Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного
здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя
конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по
месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-
крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол ,
никотиновая кислота ) . Назначеное лечение оказало эф фект , симптомы
заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного
возобновились симптомы заболевания - онемение обеих
нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных
лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не
оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при
ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение
остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление "
пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис-
тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997
года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лече-
ние в отделение неврологии .
4. История жизни
Родилася и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые ус ловия и
питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрас-
те 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На
рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.
В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные,
питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспечен-
ность средняя .
Вредные привычки-курит до пачки в день , алкоголь , никотин , мор-
фин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце-
лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные средства ,
пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23
лет. Родственники и дети
здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи-
ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.
5. Общее состояние
Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в
постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь-
ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. нормостеничес-
кий конституционный тип.
Кожные покровы бледно - розового цвета. Тургор кожи не изме-
нен , влажность кожи нормальная .
Видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная клетчат-
ка развита умеренно , равномерно. Форма головы симметричная , нос
не искривлен. Разрез глаз по европеоидному типу , волосы не лом-
кие каштановые , ногти без видимых изменений. Лимфатические узлы
не изменены , безболезненные , не спаянные с окружающими тканями.
Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает-
ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия
их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и
активные движения в полном объеме.
Дыхательная система :Дыхание свободное , проходимость носовой
полости не затруднена. Голос больного не изменен.
Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной
клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно ,
лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины
грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движе-
ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо-
кое.
При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосо-
вое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.
Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной
звук над симетричными половинами грудной клетки
При топографической пер-
куссии :
нижняя граница легких левое легкое правое легкое
окологрудинная линия - 5-е ребро
среднеключичная - 6-е межреберье
передняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребро
средняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро
задняя подмышечная 10-е ребро 9-еребро
лопаточная 11-е ребро 10-е ребро
околопозвоночная ост. отр. ост. отр.
12-го гр. 11-гогр.
позвонка позвонка
Высота стояния верхушек легких , поля Кренига :
левое легкое правое легкое
высота стояния
верхушек легких
спереди 4 см. 3 см.
сзади 3 см. 3 см.
поля Кренига 5см. 4 см.
Активная подвижность легких не изменена. Полулунное простран-
ство Траубе - ширина основания 6 см. высота 1.5 см.
Аускультативная картина : нормальное везикулярное дыхание
Бронхофония не изменена
Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной)
не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .
Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный ,
частота пульса ( 78 уд. мин. ). Дефицита пульса не наблюдается ,
удовлетворительное наполнение , напряжение снижено. Величина ифор-
ма пульса средние. АД - 110/70 , верхушечный толчок пальпируется в
5-ом межреберье на 0,5 см. от среднеключичной линии , умеренно ре-
зистентный , нормальной силы , высокий , площадь 2 кв. см. , огра-
ниченный.
Перкуссия сердца :
Границы относительной тупости сердца .
правая - 1.5 см. от правого края грудины
верхняя - III-е ребро
левая - 0,5 см. от левой среднеключичной линии
поперечник сердца - 15 см.
Границы абсолютной тупости сердца .
правая - левый край грудины
верхняя - 4-е ребро
левая - 0,5 см. вправо от левой границы относительной тупости
Поперечник сосудистого пучка 5,5 см.
Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,пато-
логичеких аускультативных феноменов не определяется. Система пище-
варения : Со стороны пищеварительной системы больной жалоб не
предъявляет.
Слизистая оболочка полости рта розового цвета без признаков
паталогии . Десны без видимых изменений , язык чистый влаж-
ный.Миндалины не увеличены , признаки воспаления отсутствуют.
При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы
пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкутор-
ный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные
перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не
определяется.
Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы передней
брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга и Мен-
деля отрицательные. При глубокой методической пальпации по Образ-
цову - Стражеско , сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого
плотного цилиндра 2 см. в диаметре , не урчит , безболезненна ,
смещаема в пределах 2,5 см. . Слепая кишка пальпируется в виде уп-
ругого цилиндра. При надавливании отмечается незначительное урча-
ние , диаметр 3,5 см. . Большая кривизна желудка определяется в
виде валика , малая не пальпируется. Поперечная ободочная кишка
определяется в виде цилиндра 2,5 см. в диаметре , не урчит , без-
болезненна умеренной плотности. Конечная часть подвздошной кишки ,
аппендикс , привратник , а также восходящая и нисходящая ободоч-
ные кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка 3 см. вверх от
пупка.
Границы печени перкуторно : верхняя нижняя
l.parastern. dextr. 6-е ребро l.pstern.sinistr. по реберной
l.mammillaris dextr.7-е межреберье дуге
l.axillaris media 7-е ребро l.mediana граница верхн.
l.scapularis 9-е межреберье и средней 1/3
l. vertebralis ост. отр. от пупка до
11-го позвонка xiphoideus
l.parastern.dextr. на 2 см. ниже
ребнрн. дуги
l.mammillaris.dextr.по реберн.
дуге
l.axillaris.media на 10-ом реб-
dextr. ре
Размеры печени по Курлову :
l.parastern.dextr. 5 см.
l.mammillaris dextr. 6 см.
l.axillaris media 7 см.
dextr.
Пальпаторно нижний край печени гладкий упругий ровный. Не выс-
тупает из-под реберной дуги , безболезненый. Желчный пузырь не
увеличен при пальпации безболезненный. Симптомы Кера , Мерфи , Мю-
си-Георгиевского отрицательные. Селезенка не увеличена , плотная ,
при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется,
болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается .
Стул регулярный один раз в сутки , плотной консистенции , ко-
ричневого цвета .
Система мочеотделения : Мочеиспускание безболезненое до 4 раз
в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл. , цвет - соломен-
но желтый. Моча прозрачна без запаха.
Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого отрицательный ,
мочевой пузырь не выступает над лобком. Наружные половые органы
без изменений.
Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной консис-
тенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов наруше-
ния эндокринных желез нет.
6. Данные неврологического обследования
Состояние психики
Больной контактен,сознание ясное,умственное развитие соответ-
ствует возрасту и образованию,внимание устойчивое , память на бли-
жайшие и отдаленные события не утрачена,отношение к своему заболе-
ванию не критичное, наличие обонятельных,зрительных и вкусовых
галлюцинаций отрицает.
"Речь , гнозис , праксис Речь больного несколько скандирована ,
спонтанности речи не наблюдается , понимание речи не изменено. Це-
ленаправленность действий сохранена. Понимание значения зри-
тельных , слуховых , и других раздражителей не изменено. Ориенти-
руется в пространстве и в топографии частей своего тела.
"Менингиальные симптомы Ригидность затылочных мышц , симптомы
Кернига , Брудзинского - верхний и нижний , брадикардия , тошнота
, рвота не отмечается.
"Рефлекторно двигательная функция Определяется наличие гипотро-
фий мышц дистальных отделов нижних конечностей , фибрилярные и
фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и пасив-
ных движений не ограничен. Сила мышц верхних конечностей можна
оценить в 5 баллов , их тонус удовлетворительный ; Сила мышц ниж-
них конечностей составляет 3 балла , тонус их повышен по спасти-
ческому типу ( в правой выше чем в левой ). У данного больного при
ходьбе определяются физиологические синергии ,патологические син-
кинезии (глобальные , координаторные , имитационные)не выявлены.
Гиперкинезы ( хорея , атетоз , торзионная дистония ,гемиболизм ,
миоклонии , тики ) у данного больного не выявлены. Судорожные пипад-
ки ( общие и локальные )больной отрицает. Проба Барре отрица-
тельная.
Рефлексы Сгибательные и разгибательные : локтевые , карпора-
диальные - на обеих конечностях не изменены D=S ; рефлексы колен-
ные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсут-
ствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного
края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Пато-
логические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс
Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона поло-
жительны на правой конечности. Клонус стопы и надколенника не оп-
ределяется.Рефлексы орального автоматизма , хватательный не выявляются.
Координация движений
При выполнении пальценосовой пробы больной промахивается. При вы-
полнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня больше-
берцовой кости , особенно это выражено справа. Проба на адиадохо-
кинез выявляет отставание правой руки. Феномен Стюарта - Холмса
отрицательный. При исследовании почерка отмечается макрография ,
почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями , поднимается
вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка
паретико-атактическая .
Чувствительная функция
Анталгическая поза у больного отсутствует. Симптомы натяжения
нервных стволов и корешков ( Лассега , Вассермана , Мацкевича ,Не-
ри , Дежерина ) отрицательные.Болевая чувствительность снижена в
дистальных отделах нижней конечности , температурная , тактильная
не изменены , мышечно-суставное чувство - нарушено распознавание
положения пальцев на левой нижней конечности , вибрационная не из-
менена. Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения " ) в дис-
тальных отделах нижних конечностей. Болезненость при надавливании
в точках выхода корешков и на переферические нервные стволы - бо-
левых точках тройничного , затылочного нервов ; болезненность в
области плечевого сплетения ; паравертебральных точках ; по ходу
межреберных нервов ; при постукивании по остистым отросткам ; по
ходу седалищного нервов отсутствует .
Исследование функции черепных нервов
I - при использовании набора с ароматическими веществами было
выявлено , что восприятие и дефферинцировка запахов вблизи и на
расстоянии у данного больного не нарушена. Обонятельные галлюцинации
отсутствуют.
II - У больного определяется снижение остроты зрения ,уменьше-
ние полей зрения. При иисследовании глазного дна отмечается поб-
леднение дисков зрительных нервов обеих глаз .
III,IV,VI- обе глазные щели равномерно сужены. Птоза ,
экзо- , эндофтальма , признаков сходящегося и расходящегося косог-
лазия не обнаружено , диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой ве-
личины , округлой формы , умеренно сужены. Прямая и содружествен-
ная реакция зрачков на свет сохранена , аккомодация и конверген-
ция не нарушены. Симптомы Аргайля - Робертсона , Бернара - Горне-
ра отрицательны .
V - поверхностная чувствительность ( температурная , болевая ,
тактильная ) на симметричных участках лица выражена одинаково
удовлетворительно. Надбровный , корнеальный , роговичный рефлексы
живые и симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Дви-
гательная функция жевательной мускулатуры сохранена
VII- лицо симметричное , разрез глазных щелей симметричен.
Сужения щели , птоза , " заячьего глаза " нет.Кожная складка лба
при взгляде вверх , нахмуривании бровей симметрична. Длина ресниц
при зажмуривании глаз одинакова , носогубная складка выражена оди-
наково с двух сторон , опущений угла рта нет. Симптом " паруса "
отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный
( симптома " морковки " не наблюдается. При улыбке, свисте асим-
метрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости
во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувстви-
тельность на передних 2/3 языка не нарушена.
VIII - острота слуха , исследованная при помощи шепотной
( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера,
Швабаха, Рине не изменены.
IX,X- глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи
не нарушено. Дужки мягкого неба в покое распологаются симметрично,
при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек мягкого
неба. Ps - 78 уд. в мин., ЧДД - 18 мин.. Голос не изменен: гнуса-
вости, глухости не выявленно. Тембр голоса низкий, вкусовая чув-
ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не нарушено.
XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела сим-
метричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад,
поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия
рук выше горизонтального уровня не нарушены ( возможны в полном
объеме ). Атрофии мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и
грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено.
XII- язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка
сохранены в полном объеме, при высовывании его из рта отклонений в
сторону не наблюдается. Атрофии и фибрилярноые подергивания мышц языка не
определяются. Артикуляция речи не нарушена
( дизартрия отсутствует ).
Вегетативно - трофическая функция
Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ), окраска
бледнорозовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски,
сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не нарушено. Трофические
изменения кожи и придатков, костей, суставов не обнаружено. Пролежни
отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов,
солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Функции тазовых
органов: половая не нарушена, акт дефекации и мочеотделения без
патологических ( задержка, переодическое недержание, императивные позывы,
истинное недержание мочи ) изменений.
7. Топический диагноз.
По имеющимся у больного признаков нарушения рефлекторно-двига-
тельной функции - наличие мышечноной гипотрофии в дистальных отде-
лах нижних конечностей, повышение тонуса мышц по спастическому ти-
пу, высоких коленных, ахиловых, отсутствие брюшных рефлексов с
обеих сторон, наличие выраженныж патологических рефлексов Бабин-
ского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Шефара и Гордона дает
возможность предполагать о центральном типе парапареза нижних ко-
нечностей, вызванным поражением пирамидных путей в боковых канати-
ках спинного мозга на уровне грудного отдела ( сегменты ThIII- ThXII
).
Координации движений - промахивание при выполнение пальценосо вой
пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости при проведении
пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез,
изменение почерка ( по типу макрографии ) указывает на поражение левого
полушария мозжечка. Астазия и абазия указывает на повреждени клочково-
узелковой доли мозжечка. Нарушение сенсорной функции в виде снижения
болевой чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей,