История болезни - Офтальмология (острый серозный иридоциклит)
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.И. МЕЧНИКОВА
Кафедра офтальмологии
Зав. Кафедрой, профессор
Алексеев В. Н.
Преподаватель:
Карелина В. Е.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 1972 года рождения.
Диагноз: OD: Острый серозный иридоциклит.
OS: Здоров.
Санкт-Петербург,
1997 г.
Паспортная часть:
Ф.И.О. больного: x
Возраст больного: 25 года.
Место жительства: Санкт-Петерб
Образование: среднее- специальное
Профессия: столяр.
Место работы: РСУ № 50 Калининского района.
Время поступления в стационар: 06 сентября 1997 года, 1230.
Диагноз при поступлении: Острый серозный иридоциклит правого глаза.
Жалобы больного:
Жалобы на ломящие боли и чувство распирания, болезненность при взгляде на
свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном
яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу.
Анамнез болезни (Anamnesis morbi):
2 сентября 1997 года во время работы в правый глаз попал кусочек стружки,
после удаления которого в медпункте больной жалоб не предъявлял. Однако 04
сентября 1997 года у больного внезапно появились сильные боли ломящего
характера и чувство распирания в правом глазном яблоке, появилось
покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет,
появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века,
появилось ощущение дымки перед правым глазом.
Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в
Дорожную больницу для обследования и лечения.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae):
Родился в Ленинграде в 1972 году. В физическом и умственном развитии от
сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1989 году
окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992
году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы
устроился по специальности в РСУ №50 Калининского района где работает по
настоящее время.
Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире.
Социально-бытовые условия хорошие.
Осмотр по системам (Status praesens):
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при
пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не
определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами
2,5 х 2,5 см, умеренной силы.
Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов
правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.
Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих
руках, частота 75 в минуту.
Дыхательная система:
При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций.
При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных
участках одинаковое.
Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и
подвижность легочных краев неизменены.
При аускультации дыхание везикулярное.
Пищеварительная система:
Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно
участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы
печени не изменены.
Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система:
Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по
области почек безболезненное.
Мочевыделительная функция не нарушена.
Объективное исследование (Status localis):
|Наименование |Oculus dexter. |Oculus sinister. |
|исследуемой | | |
|функции глаза.| | |
|Область |Кожа верхнего века |Кожа век не изменена. Край|
|орбиты. |гиперемирована, отечна, при |века шириной 2 мм. По |
| |пальпации болезненна. Край |переднему ребру растут |
| |века шириной 3 мм. По |ресницы. Рост ресниц |
| |переднему ребру растут |правильный. Глазная щель |
| |ресницы. Рост ресниц |длиной 28 мм, шириной 11 |
| |правильный. Глазная щель |мм. Края орбиты гладкие, |
| |длиной 28 мм, шириной 7 мм. |при пальпации |
| |Края орбиты гладкие, при |безболезненные. |
| |пальпации безболезненные. | |
|Слезопроводящи|Слезная железа не |Слезная железа не |
|й аппарат. |пальпируется. Отмечается |пальпируется. Слезостояния|
| |слезотечение. Слезные точки |нет. Слезные точки |
| |погружены в слезное озеро, |погружены в слезное озеро,|
| |при надавливании на область |при надавливании на |
| |слезного мешка гнойного |область слезного мешка |
| |отделяемого из слезных точек|гнойного отделяемого из |
| |нет. |слезных точек нет. |
|Конъюктива век|Отмечается выраженная |Бледно-розового цвета, |
|и переходных |инъецированность. |гладкая, блестящая, |
|складок. |Отделяемого нет. |отделяемого нет. |
|Положение |Положение правильное, |Положение правильное, |
|глазного |глазное яблоко обычного |глазное яблоко обычного |
|яблока в |размера, шаровидной формы, |размера, шаровидной формы,|
|орбите. |движения в полном объеме, |движения в полном объеме, |
| |слегка болезненные. |безболезненные. |
| |Отмечается цилиарная |Конвергируют симметрично. |
| |болезненность. Конвергируют |Конъюктива глазного яблока|
| |симметрично. Отмечается |прозрачная, блестящая. |
| |выраженная перикорнеальная | |
| |инъекция. Отделяемого нет. | |
|Склера. |Склера белого цвета, |Склера белого цвета, |
| |поверхность гладкая, |поверхность гладкая, |
| |передние цилиарные сосуды |передние цилиарные сосуды |
| |увеличены. |не изменены. |
|Роговица. |Прозрачная, блестящая, |Прозрачная, блестящая, |
| |зеркальная, чувствительность|зеркальная, |
| |по сравнению с левым глазом |чувствительность |
| |выше (гиперестезия), на |сохранена. |
| |задней поверхности | |
| |отмечаются преципитаты | |
| |сероватого цвета, | |
| |расположенные в форме | |
| |треугольника обращенного | |
| |вершиной кверху. | |
|Передняя |Глубиной 3 мм, влага |Глубиной 3 мм, влага |
|камера глаза. |передней камеры слегка |передней камеры прозрачна.|
| |опалесцирует. | |
|Радужка |Грязного ржавого цвета, |Радужка коричневого цвета,|
| |рисунок крипт и складки |рисунок четкий, пигментная|
| |сглажены, зрачок сужен 2,5 |кайма зрачка сохранена. |
| |мм круглый, расположен в |Зрачок в центре радужки, |
| |центре радужки. Прямая и |круглый, 4 мм в диаметре. |
| |содружественная реакции |Прямая, содружественная |
| |зрачка на свет, а также на |реакции зрачка на свет, а |
| |конвергенцию ослаблены и |также на конвергенцию |
| |сопровождаются усилением |живая. |
| |боли в глазу. | |
|Хрусталик. |Прозрачный, положение |Прозрачный, положение |
| |правильное. |правильное. |
|Рефлекс с |Определяется плохо. |Розовый, стекловидное тело|
|глазного дна. | |прозрачное. |
|Глазное дно. |Плохо просматривается. |Диск зрительного нерва |
| | |бледно-розового цвета, |
| | |границы четкие, калибр и |
| | |ход сосудов не изменен, |
| | |В области желтого пятна и |
| | |на периферии сетчатки |
| | |патологические изменения |
| | |не определяются. |
|Внутриглазное |В пределах нормы. |В пределах нормы. |
|давление | | |
|пальпаторно. | | |
|Visus |0,7 D. |1,0 D. |
Диагноз: Oculus dexter: Острый серозный иридоциклит.
Oculus sinister: Здоров.
Лечение:
1. Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;
2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;
3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю;
4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;
5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;
6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г
2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая
кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2
раза в день.
Прогноз:
При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение,
рассасывание эксудата, восстановление остроты зрения.
При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно
возникновение осложнений (панофтальмит, полное заращение зрачка) и/или
хронизация процесса.