История болезни - терапия (гипертоническая болезнь II степени)
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА
История болезни
Больной: Бендиков М..А.
Куратор:
Преподаватель: Стремоухов А.А.
Паспортные данные:
Ф.И.О.:x
Возраст: 51 год
Место жительства: г.Москва
Профессия: научный сотрудник
Жалобы при поступлении:
На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие
после приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной
области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и
проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до
170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.
Anamnesis morbi:
В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в
области сердца с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После
проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно.
В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца.
Лечился амбулаторно, не систематически.
В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до
150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим
возникновением чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения
сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии,
получал анаприлин, апрессин, триампур.
В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст.,
резкие головные боли.
Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы
сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли,
ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал
потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание
самостоятельно, продолжительность приступа не знает. ЭКГ пленки в момент
потери сознания не имеет.
30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и
лечения.
Anamnesis vitae:
Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10
классов. На данный момент работает научным сотрудником в организации
«Агат».
Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:
Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический
панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции больной не отмечает.
Наследственность:
Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой
болезнью.
Status preasens:
Общее состояние больного удоволетворительное, положение активное,
сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг.
Температура 36,7(С.
Кожные покровы бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой
полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось
нормальная. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти
нормальной формы, исчерченные, неломкие.
Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков
нет.
Лимфатическая система: периферические лифатические узлы не
пальпируются.
Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус
мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и
пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не
выявлено.
Система дыхания: Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание
через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности
не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания
брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не
участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый
в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в норме. При
аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет.
Система кровообращения: Жалобы не боли в области сердца и
сердцебиение. Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок - ограниченый,
неусиленный, приподнимающий, нерезистетный - пальпируется в V межреберье на
1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные,
звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на правой
и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и
формы. АД 110/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый,
влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без
изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт
глотания не нарушен.
Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания,
выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается.
Рубцов нет.
При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации
безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в
норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,
безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного
пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи
отрицательные. При аускультации выслушиваютя нормальные перистальтические
кишечные шумы.
Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре областе почек
патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4
раза в сутки. Почки не пальпируются.
Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при
пальпации безболезненна.
Невно-психический статус: Больной правильно ориентирован в
пространстве, времени и собственной личности. Головных болей нет.
Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, (-ГТ, СРБ, фибриноген).
3. Общий анализ мочи
4. Анализ мочи по Нечипоренко
5. ЭКГ
6. Эхокардиография
7. Рентгенография органов грудной полости
8. ЭГДС
9. Холтеровское моноторирование
Общий анализ крови 3.11.97:
Лейкоциты 6 000 /мм3
Эритроциты 5,6 х 106/мм3
Гемоглобин 16,2 д%
Немотакрит 43%
СОЭ 15 мм/ч
Цветовой показатель 0,86
Биохимия крови 3.11.97:
Общий белок 7,0г% (6-8)
Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)
Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)
Глюкоза 119мг% (80-120)
Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)
Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)
ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)
Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)
(-1 5,4% (2,7-5,1)
(-2 6,0% (7,4-11,2)
13,0% (11,7-15,3)
26,0% (15,6-21,4)
тимоловая проба 2,4ед (0-4)
фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)
СРБ отриц.
АЛТ 19мг
АСТ17мг
(-ГТ 7мг
Общий анализ мочи 31.10.97:
Количество 160мл
Цвет желтый
рН 6
удельный вес 1011
Прозрачность неполная
Белок нет
Сахар нет
Желчные пигменты нет
Уробилин в норме
Лейкоциты единичные в поле зрения
Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97:
Количество 150мл
Лейкоциты 2750/мл (4000)
Эритроциты 2000/мл (1000)
Цилиндры --- (250)
ЭКГ 30.10.97:
Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин.
Нормальное положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение
интервала P-Q (P-Q<0.12 при ЧСС 50); гипертрофия левого желудочка с
умеренными изменениями по заднедиафрагмаотной стекнке. PR 0.12, QRS
0.08, QT 0.42.
Эхокардиография сердца 5.11.97:
Ао=4.1см.,ЛП=4.2см., КДР=5.2, КСР=3.1, Тмж=1.6см., Тпж=0.4см.,
ПЖ=1.9см., %(S=40%, ФВ=70%, УС=91мл.
Заключение: Незначительное расширение корня аорты. Полость левого
желудочка нормальных размеров с ассиметричной гипертрофией
межжелудочковой перегородки. Признаки нарушения: диастолическая
функция левого желудочка, левое предсердие несколько дилатировано,
нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено.
Параметры глобальной сократимости левого желудочка в норме.
Митральный клапан: створки тонкие, движутся М-образно,
разнонаправлено.
Аортальный клапан: створки тонкие, раскрываются в систолу на 2.2см.
Рентгенография органов грудной полости31.10.97:
Диафрагма подвижна, синусы свободные, очаговых и инфильтративных
изменений в легких нет. Сердце косорасположено, умеренно увеличено.
Влево и кзади пульсация средней артерии. Аорта не расширена.
ЭГДС:
Заключение: недостаточность кардии. Патологических изменений со
стороны слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки не выявлено.
Холтеровское исследование:
В течение дня АД колебалость в пределах 120/80-70 мм.рт.ст. с
единичными повышениями до 140-146/90-93мм.рт.ст. при эмоциональных
нагрузках. Ночью АД в пределах 110-120/60-75мм.рт.ст. Вариабельность
АД умеренная. Средняя ЧСС днем 61 уд.в 1 мин., ночью-53 уд. в 1 мин.
Назначения:
1. T.Enapi 5 mg 1т х 2р у/в
2. Corinfari 10mg 1/2т х 3р
3. Cavintoni 5mg 1т х 3р
4. Nootropili 200mg 2к х 2р у/д
Клинический диагноз и его обоснование:
Гипертоническая болезнь II степени. Синдром укороченного интервала P-
Q(R) - CLC-синдром.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного на подъем АД до 170/110мм.рт.ст, приступы сердцебиения
(ЧСС > 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара;
боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации,
одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения, частые
синкопальные состояния.
1. Анамнестических данных: С 1992 года у больного стали возникать приступы
сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало
чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы затемнения
сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов
пароксизмальной тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На
фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг.
больной отмечает подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст. при рабочем
120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение зрения. Настоящее
ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения,
подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения.
Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания,
с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно.
2. Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований:
ЭКГ: Выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50. Укорочение P-Q-
интервала (P-Q<0.12 при ЧСС 50). Гипертрофия левого желудочка с умеренными
изменениями по заднедиафрагмальной стенке.
ЭХО сердца: Незначительное расширение корня аорты. Полость левого
желудочка нормальных размеров, ассиметричная гипертрофия межжелудочковой
перегородки. Левое предсердие несколько дилатировано.
Рентгенографическое исследование органов грудной полости: Сердце
косорасположено, умеренное увеличение влево и кзади левого желудочка.
Холтеровское исследование давления: Отмечается колебание АД в течение дня в
пределах 120/80-70 мм.рт.ст. с единичными повышениями до 140-146/90-93 при
эмоциональных нагрузках.