История болезни - терапия (хронический колит)
Санкте-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.
Мечникова.
Кафедра внутренних болезней №1
Заведующий кафедрой проф. А.В. ШАБРОВ
Преподаватель асс. к.м.н. ФЕДОТОВ А.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x 77 ЛЕТ.
Основное заболевание: Хронический колит, в стадии обострения. Хронический
гастродуоденит в стадии начала ремиссии. Желчно-каменная болезнь.
Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой вне
обострения.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия
напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.
Куратор студент 5 курса, лечебного факультета, 533
группы
Красножон Д.А.
Паспортная часть.
Ф.И.О. x
Возраст 77 лет.
Образование - среднее неполное.
Место работы - на пенсии.
Дата поступления 7.12.96.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: на тупые, ноющие боли в левой подвздошной
области и около пупка, возникшие после употребления кефира, на тянущие
боли во время дефекации, на чувство неполного опорожнения после акта
дефекации; на запор (в течение 3 дней); на вздутие и урчание в животе;
Также предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, возникающую через
1-2 часа после приема жирной, острой пищи, сопровождающейся тошнотой,
иногда рвотой желчью, боли проходят в покое, при применении баралгина;
также предъявляет жалобы на чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые
боли локализующиеся в эпигастральной области и возникающие сразу после
приема пищи, эти боли, как правило, проходят самостоятельно, иногда
сопровождаются изжогой; также предъявляла жалобы на общее недомогание,
слабость, головную боль.
Жалобы на момент курации на незначительные тянущие боли в левой
подвздошной области, появляющиеся, как правило, во второй половине дня,
через 3-4 часа после приема пищи; на запор (до 1-2 дней).
Жалобы со стороны других систем: предъявляет жалобы на боли за грудиной,
сжимающего характера, появляющиеся после физической или эмоциональной
нагрузки (подъем на 2 этаж) и проходящие после приема нитроглицерина под
язык. На головную боль в висках и тяжесть в затылке после эмоциональной
нагрузки, проходящую после приема таблетки адельфана, или но-шпы.
За время пребывания в клинике отмечает значительное улучшение - боли стали
беспокоить только во вторую половину дня, и, как правило, проходят или
уменьшаются после дефекации, а также отказе от вечернего приема пищи;
слабость, недомогание и головные боли не беспокоят пациентку.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больной с 1974 года, когда после перенесенной дизентерии (по
поводу которой госпитализировалась в больницу им. С. П. Боткина), когда
появились постоянные ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошной
области и около пупка, которые возникали, как правило, после приема острой
пищи, кисломолочных продуктов, капусты и свеклы; с этого же время стала
отмечать склонность к запорам (до 1-2 дней), часто боли сопровождались
вздутием живота, урчанием в животе. В связи с этим принимала активированный
уголь, слабительные средства (касторовое масло, настой листьев сенны,
капустный сок, кефир). До настоящего времени примерно два раза в год
отмечала ухудшения течения заболевания - усиление болей, появление тянущих
болей при дефекации, появление слабости, головной боли, по поводу чего
обращалась в поликлинику по месту жительства, где неоднократно
обследовалась (был поставлен диагноз хронический колит), однако
систематически терапию не получала (занималась самолечением). В августе
1996 года проходила обследование гастрологическом центре №6, где на
основании данных ирригографии, колоноскопии, ректороманоскопии был
поставлен диагноз хронический колит. Тогда же при ультразвуковом
исследовании обнаружены конкременты желчного пузыря (поставлен диагноз
желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.). При
фиброгастродуоденоскопии был выявлен хронический гастродуоденит,
недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс.
С декабря 1996 года отмечает ухудшение - стали беспокоить постоянные,
ноющие боли в левой подвздошной области, околопупочной области, а иногда по
всему животу; тянущие боли при дефекации, задержка стула до 3-4 дней; также
появились общее недомогание, слабость, головная боль. Однако пациентка не
обращалась за помощью (принимала активированный уголь, сенаде). В январе
после злоупотребления острой пищей почувствовала еще большее ухудшение
(тянущие боли по всему животу, боли в правой подвздошной области при
дефекации; тяжесть в правом подреберье, тошнота, однократная рвота желчью,
боли в эпигастральной области), по скорой помощи была доставлена в
гастроэнтерологическое отделение 3-й городской больницы.
В настоящее время получает патогенетическую и симптоматическую терапию
(антациды, спазмолитики, дезинтоксикационную терапию, витамины). Отмечает
значительное улучшение состояния: боли стали беспокоить только во вторую
половину дня, и, как правило, проходят или уменьшаются после дефекации, а
также отказе от вечернего приема пищи; слабость, недомогание и головные
боли не беспокоят пациентку. Боли в эпигастральной области беспокоят
значительно меньше, как правило, после обильной пищи.
Примерно с июля 1996 года, больная стала отмечать боли в правом
подреберье после приема острой, жирной пищи, которые возникали через 1-2
часа после приема пищи, и проходили через 3-5 часов (как правило, во время
этих приступов больная ограничивала себя в еде). Боли проходили
самостоятельно, или при применении таблеток баралгина, но-шпы. Одновременно
с приступами болей отмечала привкус горечи во рту, тошноту, иногда рвоту
(иногда отмечала рвоту желчью). При обследовании в гастроцентре был
поставлен диагноз желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный
холецистит.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в Калининградской области, в 1919 году, единственным ребенком в
семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от
сверстников не отставала, после окончания 4 классов работала разнорабочим
на стройке.
Семейный анамнез: за мужем с 1940 года. Имеет сына.
Наследственность: отец умер в 75 лет от инфаркта миокарда, мать в 92 года
от пневмонии.
Профессиональный анамнез: работала с 11 лет на стройке разнорабочим,
затем плотником в течение 10 лет, с 1945 по 1979 год работала на
производственном предприятии “Светлана” монтажником. С 1979 года на пенсии.
Профессиональных вредностей не было.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами,
материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в
день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,
кишечные инфекции заболевания отрицает. В 1947 году переболела малярией.
Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы
Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Туберкулез, сифилис,
и венерические заболевания отрицает.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, Б-4, Р-1, А-3. Менопауза с
50 лет. Осмотрена гинекологом в октябре 1996 года - без патологии.
Привычные интоксикации: алкоголем не злоупотребляет, не курит.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых
веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 1979 года
(травматическая гангрена первого пальца на руке).
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение
правильное, деформаций скелета нет. Рост 155 см, вес 59.5 кг. Подкожно-
жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой
складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор
кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые
бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее,
болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при
ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная
подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.
Форма грудной клетки правильная.
Молочные железы при пальпации без особенностей, сосок без особенностей.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные,
подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы
тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,
ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой
руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная
артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от
среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной
протяженности (около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
|граница |местонахождение |
|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |
| |межреберье |
|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |
| |межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
|правая левого края грудины в 4 межреберье | |
| |
|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
| |
|левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии |
|в 5 |
| межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено
во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на
крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины
равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в
минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с
легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
|линия |справа |слева |
|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка |отростка |
| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| |слева |справа |
|спереди |5 см |5 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах
легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах
легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым
налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.
Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая,
чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в
акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
болезненная, переполненная, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая
и поперечно-ободочная кишка при пальпации болезненны, переполнены, плотной
консистенции. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в
брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника
обычная.
Желудок: границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки слегка болезненно, шум плеска
не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не
выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается.
Симптомы Мюсси +/-, Мерфи отрицательный, Ортнера сомнителен. Френикус
симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и
нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не
пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной
ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со
стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка
без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы
отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Основное заболевание: Хронический колит, в стадии обострения. Хронический
гастродуоденит в стадии начала ремиссии. Желчно-каменная болезнь.
Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой вне
обострения.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия
напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
Диагноз хронический колит поставлен на основании жалоб больной на тупые,
ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после
употребления кефира, на тянущие боли во время дефекации, на чувство
неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней); на