История болезни офтальмология ранение глаза
Днепропетровская государственная медицинская академия
кафедра глазных болезней
История болезни
Диагноз:
Проникающее ранение левого глаза
Руководитель: Дунаева М.В.
Куратор: ст. мед. проф. ф-та,
5 курса, 102 гр., 6 десятка
Ятин В.А.
Днепропетровск 2000
ПАСПОРТНАя чАСТЬ:
Ф.И.О. больного: Александров Вячеслав Евгеньевич
Возраст больного: 27лет
Место жительства: г. Синельниково, ул. Мира, 26/44;
Образование: среднее специальное ;
Профессия: милиционер;
Место работы: (ГАИ)
Время поступления в стационар: 22.12.00.
Диагноз при поступлении: проникающее ранение левого глаза.
Жалобы больного:
Жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза,
болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение
склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.
Анамнез болезни (Anamnesis morbi):
21 декабря 2000 года дома во время открывания трехлитровой банки работы в
левый глаз попал кусочек стекла, после удаления которого в медпункте
больной предъявлял жалобы на острую боль и чувство распирания в области
правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь),
слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение
зрения на левом глазу.
Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в
областную больницу им. Мечникова.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae):
Родился в г. Синельниково в 1973 году. В физическом и умственном развитии
от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1988
году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в
1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После
службы устроился милиционером в дорожно-постовую службу.
Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире.
Социально-бытовые условия хорошие.
Осмотр по системам (Status praesens):
Сердечно-сосудистая система:
ПРИ ОСМОТРЕ ГРУДНАя КЛЕТКА В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НЕ ДЕФОРМИРОВАНА, ПРИ
ПАЛЬПАЦИИ БЕЗБОЛЕЗНЕННА. СЕРДЕчНЫЙ ТОЛчОК И ЭПИГАСТРАЛЬНАя ПУЛЬСАЦИя НЕ
ОПРЕДЕЛяЮТСя. ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ В 5 МЕЖРЕБЕРЬИ РАЗМЕРАМИ
2,5 Х 2,5 СМ, УМЕРЕННОЙ СИЛЫ.
Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов
правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.
Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих
руках, частота 75 в минуту.
Дыхательная система:
ПРИ ОСМОТРЕ ГРУДНАя КЛЕТКА ПРАВИЛЬНОЙ КОНИчЕСКОЙ ФОРМЫ, БЕЗ
ДЕФОРМАЦИЙ. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ БЕЗБОЛЕЗНЕННАя, ЭЛАСТИчНАя. ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ В
СИММЕТРИчНЫХ УчАСТКАХ ОДИНАКОВОЕ.
Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы
легких и подвижность легочных краев неизменены.
При аускультации дыхание везикулярное.
Пищеварительная система:
ПОЛОСТЬ РТА САНИРОВАНА. ПРИ ОСМОТРЕ ЖИВОТ ОБЫчНОЙ ФОРМЫ, АКТИВНО
УчАСТВУЕТ В АКТЕ ДЫХАНИя. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ МяГКИЙ, БЕЗБОЛЕЗНЕННЫЙ. ГРАНИЦЫ
ПЕчЕНИ НЕ ИЗМЕНЕНЫ.
Стул регулярный, оформленный.
МОчЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАя СИСТЕМА:
ОБЛАСТЬ ПОчЕК НЕ ИЗМЕНЕНА, ПОчКИ НЕ ПАЛЬПИРУЮТСя, ПОКОЛАчИВАНИЕ ПО
ОБЛАСТИ ПОчЕК БЕЗБОЛЕЗНЕННОЕ.
Мочевыделительная функция не нарушена.
Объективное исследование (Status localis):
|Наименование |Oculus dexter. |Oculus sinister. |
|исследуемой | | |
|функции глаза. | | |
|Область орбиты.|Кожа век не изменена. Край |Кожа верхнего века |
| |века шириной 2 мм. По |гиперемирована, отечна, при |
| |переднему ребру растут |пальпации болезненна. Край века |
| |ресницы. Рост ресниц |шириной 3 мм. По переднему ребру|
| |правильный. Глазная щель |растут ресницы. Рост ресниц |
| |длиной 28 мм, шириной 11 |правильный. Глазная щель длиной |
| |мм. Края орбиты гладкие, |28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты|
| |при пальпации |гладкие, при пальпации |
| |безболезненные. |безболезненные. |
|Слезопроводящий|Слезная железа не |Слезная железа не пальпируется. |
|аппарат. |пальпируется. Слезостояния |Отмечается слезотечение. Слезные|
| |нет. Слезные точки |точки погружены в слезное озеро,|
| |погружены в слезное озеро, |при надавливании на область |
| |при надавливании на область|слезного мешка гнойного |
| |слезного мешка гнойного |отделяемого из слезных точек |
| |отделяемого из слезных |нет. |
| |точек нет. | |
|Конъюктива век |Бледно-розового цвета, |Отмечается выраженная |
|и переходных |гладкая, блестящая, |инъецированность. Отделяемого |
|складок. |отделяемого нет. |нет. |
|Положение |Положение правильное, |Положение правильное, глазное |
|глазного яблока|глазное яблоко обычного |яблоко обычного размера, |
|в орбите. |размера, шаровидной формы, |шаровидной формы, движения в |
| |движения в полном объеме, |полном объеме, слегка |
| |безболезненные. |болезненные. Отмечается |
| |Конвергируют симметрично. |цилиарная болезненность. |
| |Конъюктива глазного яблока |Конвергируют симметрично. |
| |прозрачная, блестящая. |Отмечается выраженная |
| | |перикорнеальная инъекция. |
| | |Отделяемого нет. |
|Склера. |Склера белого цвета, |Склера белого цвета, поверхность|
| |поверхность гладкая, |гладкая, передние цилиарные |
| |передние цилиарные сосуды |сосуды увеличены. |
| |не изменены. | |
|Роговица. |Прозрачная, блестящая, |Прозрачная, блестящая, |
| |зеркальная, |зеркальная, чувствительность по |
| |чувствительность сохранена.|сравнению с левым глазом выше |
| | |(гиперестезия). |
|Передняя камера|Глубиной 3 мм, влага |Глубиной 3 мм, влага передней |
|глаза. |передней камеры прозрачна. |камеры слегка опалесцирует. |
|Радужка |Радужка коричневого цвета, |Грязного ржавого цвета, рисунок |
| |рисунок четкий, пигментная |крипт и складки сглажены, зрачок|
| |кайма зрачка сохранена. |сужен 2,5 мм круглый, расположен|
| |Зрачок в центре радужки, |в центре радужки. Прямая и |
| |круглый, 4 мм в диаметре. |содружественная реакции зрачка |
| |Прямая, содружественная |на свет, а также на конвергенцию|
| |реакции зрачка на свет, а |ослаблены и сопровождаются |
| |также на конвергенцию |усилением боли в глазу. |
| |живая. | |
|Хрусталик. |Прозрачный, положение |Прозрачный, положение |
| |правильное. |правильное. |
|Рефлекс с |Розовый, стекловидное тело |Определяется плохо. |
|глазного дна. |прозрачное. | |
|Исследование |Зрение бинокулярное – |Ведущий глаз |
|бинокулярного |правый | |
|зрения | | |
|Поле зрения. | | |
|Цвет объекта |550 |250 |
|белый, размер |650 |250 |
|объекта – 3 мм.|500 |200 |
| | | |
| | | |
| |900 |100 |
| |550 |250 |
| | | |
| | | |
| | | |
| |900 |200 |
| |450 |250 |
| |700 |300 |
| | | |
|Глазное дно. |Диск зрительного нерва |Плохо просматривается. |
| |бледно-розового цвета, | |
| |границы четкие, калибр и | |
| |ход сосудов не изменен, | |
| |В области желтого пятна и | |
| |на периферии сетчатки | |
| |патологические изменения не| |
| |определяются. | |
|Внутриглазное |В пределах нормы. |В пределах нормы. |
|давление | | |
|пальпаторно. | | |
|Visus |1,0 D. |0,2 D. |
Диагноз: Проникающее ранение левого глаза
Лечение:
1. ГЛАЗНЫЕ КАПЛИ: SOL. ATROPINI SULFATIS 1% ПО 2 КАПЛИ 2 РАЗА В ДЕНЬ;
Rp. Sol. Atropini sulfatis 1%–10ml
D.s. по 2 капли 2 раза в день.
2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;
3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю;
4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;
5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;
Rp. Sol. Ampioxi natrii 0,5 g
D.s. 5 раз в сутки в/м
6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г
2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая
кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2
раза в день.
Rp. Tavegil 0,25
D.t.d. 20 in tab.
S. по 1 таблетке 2 раза (утром и вечером).
Прогноз:
ПРИ АКТИВНОМ ЛЕчЕНИИ ПРОГНОЗ БЛАГОПРИяТНЫЙ, ПОЛНОЕ ИЗЛЕчЕНИЕ,
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИя.
При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно
возникновение осложнение процесса.